Субъекты обязательного медицинского страхования


Субъекты обязательного медицинского страхования: О КРЕДИТАХ

Категория > Страхование. Автострахование, КАСКО и ОСАГО, стоимость страхования

Субъекты обязательного медицинского страхования

Субъекты обязательного медицинского страхования К субъектам обязательного медицинского страхования относятся застрахованные лица вместе со страхователями и Федеральным фондом. Застрахованные лица представлены гражданами Российской Федерации, иностранными гражданами, которые всё время либо временно живут на территории РФ, а также лица, которые обладающие правом получать медицинскую помощь согласно Федеральному закону "О беженцах". Застрахованными также являются лица, которые: 1) работают по трудовому договору – ими могут быть и руководители организаций - единственные участники (учредители), члены учреждений, владельцы их имущества 2) самостоятельно обеспечивают себя работой в лице индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, ведущих частную практику 3) являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств 5) не работают – в этой категории выделяется несколько отдельных подкатегорий граждан. Страхователи для работающих граждан, согласно Федеральному закону, представлены лицами, которые осуществляют выплаты и другие вознаграждения физическим лицам. Они могут быть организациями, индивидуальными предпринимателями, физическими лицами, которые не относятся к индивидуальным предпринимателям. Страхователи для работающих граждан также могут быть представлены индивидуальными предпринимателями, которые ведут собственную частную практику - это нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. Функция страхователей для неработающих граждан в соответствии с Федеральным законом, выполняется органами исполнительной власти субъектов РФ, которых наделили полномочиями высшие исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации, а также другие организации, которые определило Российское Правительство. Данные страхователи - это плательщики по страховым взносам для обязательного медицинского страхования неработающих слоёв населения.

Последний субъект обязательного медицинского страхования – Федеральный фонд. Он выполняет функции страховщика по ОМС в рамках осуществления базовой программы медицинского страхования. Федеральный фонд является некоммерческой организацией, которую создала Российская Федерация согласно положениям действующего Федерального закона, чтобы проводить намеченную государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования.

Если информация про Субъекты обязательного медицинского страхования: О КРЕДИТАХ Вам показалось неполной - посмотрите также рекламные ссылки справа, или Похожие новости справа вверху Поделитесь этой новостью с друзьями. )

Ссылка для блогов

Опубликовано: 12 мая 2009, 13:03

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В качестве страхователей при ОМС выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления — для неработающего населения организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, — для работающего населения. Таким образом, страхователь — это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников.

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения — Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Федеральный фонд ОМС обеспечивает права граждан в системе ОМС, достижение социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.

Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориальный фонд осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Такие программы разрабатываются на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (утв. постановлением Правительства РФ от 28.07.2005 № 461).

Кроме этого, территориальный фонд ОМС производит финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, а также формирует нормированный страховой запас, предназначенный для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.

По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.

В соответствии со ст. 6 Закона о медицинском страховании отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах. Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.

Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и Уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

При ДМС страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (страховые компании). Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС и ДМС осуществляются на основании договора стандартной формы.

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора.

Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе ОМС могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Медицинские учреждения также, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования должно быть указано наименование сторон сроки действия договора численность застрахованных размер, сроки и порядок внесения страховых взносов перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС или ДМС права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Форма типовых договоров ОМС и ДМС, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров РФ. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Таким образом, участниками системы ОМС являются страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса) застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ территориальные и федеральные фонды ОМС (.специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС) страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление ОМС медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

Субъекты медицинского страхования

В соответствии с Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации** от 28.06Л991г. в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховал медицинская организация (страхов- щик), медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательно­ го медицинского страхования обеспечивают федеральный н терри­ториальные фонды обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страхо­ вании являются:

- для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного са­ моуправления.

К неработающему населению относятся:

> дети ^ учащиеся

> студенты очной (дневной) формы обучения

> неработающие пенсионеры

> инвалиды 1-Й и 2-й группы ^ неработающие инвалиды 3-й группы

> зарегистрированные в установленном порядке безработные

> один из супругов, находящийся в отпуске без содержания по уходу за ребенком старше 3-х летнего возраста в соответствии с законодательством

> женщины, окончившие учебные заведения, но не при­ступившие к работе в связи с рождением ребенка

> неработающие граждане, ухаживающие за инвалидами и(или) имеющие детей-инвалидов

> неработающие юноши, окончившие школу, (ПТУ, техни­кум) и ждущие призыва в вооруженные силы РФ

У неработающие беременные женщины

- для работающего населения - организации, физические ли­ца, зарегистрированные в качестве индивидуальных предприни­мателей нотариусы, занимающиеся частной практикой адвока­ты физические лица, заключившие трудовые договоры с работ­никами, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного меди­цинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страхова­нии выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или(и) предприятия, представляющие интере­сы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юри­дические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право за­ниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и ме­дицинские институты, другие учреждения, оказывающие меди-

I цинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую i деятельность как индивидуально, так и коллективно.

2. Система медицинского страхования

2 .1. Объект добровольного медицинского страхования

Объектом добровольного медицинского страхования явля- I ется страховой риск, связанный с затратами на оказание меди- I цинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. Договор медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме догово­ра, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор заключается между:

- страхователем и страховой медицинской организацией

- страховой медицинской организацией и медицинским уч­реждением.

- страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования выполняют обязатель­ства по заключенному договору в соответствии с законодательст­вом Российской Федерации.

Договор медицинского страхования - это соглашением меж­ду страхователем и страховой медицинской организацией, в со­ответствии с которым последняя обязуется организовывать и фи­нансировать предоставление застрахованному контингенту меди­цинской помощи определенного объема и качества или иных ус­луг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

2 .3. Содержание договора медицинского страхования

Договор медицинского страхования должен содержать:

> наименование сторон

> сроки действия договора

> численность застрахованных

> размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

> перечень медицинских услуг, соответствующих про­граммам обязательного или добровольного медицинского стра­хования

> права, обязанности, ответственность сторон и иные не про!

тиворечащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения ус­танавливаются Правительством Российской Федерации.

2.4. Условия заключения и действия договора медицин­ского страхования

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями до -1 говора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обя­занности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

2.5. Взаимоотношения страхователя и страховой меди­цинской организации при обязательном медицинском стра­ховании

Взаимоотношения определяются договором, который за­ключается на срок не менее 1 года. Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступ­лении страхового случая. При этом максимальная ответствен­ность страховщика по индивидуальному риску (стоимость меди­цинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в догово ре, а также при расторжении договора между страховой меди цинской организацией и фондом обязательного медицинской страхования.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть догово! страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока рас торжения договора, если договором не предусмотрено иное.

2 .6. Договор между страховой медицинской организа цией и медицинским учреждением

Договор на предоставление лечебно-профилактической по­мощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому меди­цинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному кон­тингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Договор должен содержать:

> наименование сторон

> численность застрахованных

>виды лечебно-профилактической помощи (медицинских

> стоимость работ и порядок расчетов

> порядок контроля качества медицинской помощи и ис­пользования страховых средств

> ответственность сторон и иные не противоречащие зако­нодательству Российской Федерации условия.

2 .7. Договор между страховой медицинской организа­цией и территориальным фондом обязательного медицин­ского страхования

Согласно договору между страховой медицинской органи­зацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС), последний принимает на себя обязательст­ва по финансированию деятельности страховой медицинской ор­ганизации, а та, в свою очередь, обязуется использовать получае­мые денежные средства в соответствии с их целевым назначени­ем и условиями договора.

Договор должен содержать:

> наименование сторон

> предмет договора

> ответственность сторон

> сроки действия договора

^ права, обязанности и иные не противоречащие законода­тельству Российской Федерации условия.

В соответствии с действующей нормативно-правовой базойобязательное медицинское страхование призвано обеспечить устойчивую взаимосвязь между экономической и социальной сферами жизни общества в системе охраны здоровья. Являясь важнейшей организационно - экономической составляющей социальной сферы, система ОМС предоставляет населению равные возможности в получении медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет средств ОМС.

Средства системы ОМС формируются из взносов предприятий организации, учреждении и иных хозяйствующих субъектов за работающих граждан, платежей из бюджета соответствующих уровней за неработа-ющее население, добровольных поступлений юридических и физичес-ких лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством Рос-сийской Федерации.

В системе ОМС определены четыре субъекта -- носителя юридических прав и обязанностей: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО) и медицинское учреждение (ЛПУ). Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

Системные организационные функции территориальной системы ОМС состоят в том, чтобы обеспечить:

сбор страховых взносов и оплату лечебно-профилактической помощи застрахованному населению

- создание экономических условий для оказания медицинских услуг в объеме территориальной программы ОМС

- создание мотиваций для повышения качества медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС

- защиту прав застрахованных.

Существенное влияние на деятельность территориальной системы ОМС сказывает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

(ФФОМС) - государственное некоммерческое финансово - кредитное учреждение, которое:

· осуществляет выравнивание условий деятельности ТФОМС по финансированию программ ОМС

· проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС

· утверждает типовые правила ОМС граждан

· организует разработку нормативно - методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”

· совместно с органами исполнительной власти профессиональными медицинскими ассоциациями принимает участие в разработке базовой программы ОМС

· в установленном порядке вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС

· осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС

· организует подготовку специалистов для системы ОМС

· осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС

· вносит предложения по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам ОМС

· изучает и обобщает практику применения нормативных актов по вопросам ОМС

· обеспечивает организацию научно - исследовательских работ в области ОМС.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

Страхователем является физическое дееспособное или юридическое лицо, заключающее со страховщиком договор страхования или являющийся страхователем в силу закона.

Страхователь в системе ОМС для неработающего населения - органы исполнительной власти субъекта РФ, для работающего - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные в установленном порядке на этой территории.

Организации - плательщики (страхователи) обеспечивают систему входными финансовыми и информационными (информация плательщиков о своих страховых платежах и т. д.) ресурсами.

Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.

Страховая медицинская организация - юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любой предусмотренной законодательством РФ формой собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

СМО защищают права застрахованных и оплачивают оказанную им по программе ОМС медицинскую помощь, перечисляя на системы ЛПУ, участвующих в выполнении программы ОМС, средства за фактически выполненные объемы медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами. Лечебно - профилактические учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на осуществления медицинской деятельности, являются основным исполнительным звеном системы ОМС, оказывающим медицинскую помощь застрахованному населению. Медицинские учреждения осуществляют свою деятельность в системе ОМС как самостоятельно хозяйствующие субъекты на основе договоров СМО.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор ОМС. Застрахованные являются конечными пользователями результатов деятельности системы ОМС, созданной и работающей с целью удовлетворения их социальных интересов в системе охраны здоровья.

Источники:
okreditah.org, proadvokat.ru, www.studfiles.ru, studopedia.ru

Читать следующую:


17 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (11)
  • Действует ли медицинский полис в другом городе (8)
  • Медицинские центры по полису омс нижний новгород (8)
  • Социальное обеспечение и социальное страхование (7)
  • Претензия в страховую по выплате осаго (6)
  • Обязательное медицинское страхование Волгоград (6)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее