Модели объязателного медицинского страхования


Здравоохранение — система государственных, социально-экономических, общественных, медико-санитарных мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья. обеспечение трудоспособности и активного долголетия людей.

При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, существует пять основных, устойчивых моделей здравоохранения. принципиально отличающихся друг от друга степенью вмешательства государства, формой собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения программами государственной поддержки, источниками финансирования.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе.

К таким моделям относятся системы без существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, основанные на простых законах потребительского рынка. Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения.

Неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи. В развитых странах мира такие системы существовали до конца XIX века. Производители медицинских услуг были представлены независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сводилось к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психиатрических и т. п.).

В настоящее время такие системы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан.

В эпоху раннего капитализма, когда, с одной стороны, развитие получили сложные медицинские технологии (полостная хирургия, наркоз, рентген и т. п.) и потребовались коллективные действия для проведения комплексного лечения (развитие частных больниц и госпиталей, специализация персонала), а с другой стороны, покрытие затрат на лечение стало проблемой для большинства населения.

В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Принцип общественной солидарности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имевших больших капиталов.

В этот период постепенно усиливалась роль государства в формировании законодательной правовой базы, начали вводиться элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. Некоторые изменения этой формы здравоохранения в США коснулись определенных групп, которым медицинская помощь оказывается бесплатно или на льготных условиях: государственным служащим, ветеранам войн, неимущим, лицам старше 65 лет, психическим больным.

В любом случае государственная поддержка при такой модели не носит всеобщего характера, а взаимоотношения между производящей, финансирующей, контролирующей и потребляющей сторонами основаны на свободном выборе, независимости, двусторонних договорных обязательствах. При этом объем и номенклатура обслуживания основаны на конкуренции и рыночной саморегуляции спроса и предложения.

Значительная часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи. Особенностью системы является необоснованный объем затрат (13—18% от ВВП), тенденция к перепотреблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности.

В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования.

Более современная и совершенная модель всеобщего обязательного медицинского страхования зародилась в конце XIX века в Германии и получила развитие в период после 1-й мировой войны, в 50-е годы в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) посредством закона обязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на медицинскую страховку, а производителей медицинских услуг обеспечивать население медицинской помощью в рамках государственных нормативов (программы ОМС) при посредничестве страховых организаций.

Таким образом, имея рыночную структуру здравоохранения, представленную независимыми частными производителями, страховыми компаниями, не изымая средств у работодателей и граждан, но, обязав их осуществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством закона, само при этом непосредственно в производстве услуг не участвуя.

Государственные органы управления здравоохранением в основном выполняют функции экспортно-аналитических и арбитражных служб при муниципалитете, реализуют отдельные государственные и территориальные программы и занимаются вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия.

Внедрение общенациональных систем обязательного медицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицинской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты.

По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательного медицинского страхования (8— 12% от ВВП) уступает только государственным системам (государственное медицинское страхование и государственное здравоохранение).

Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхования.

После второй мировой войны ряд ведущих стран мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государственного регулирования, но, сохранив и частный сектор элитных и дополнительных услуг, построили страховые модели, которые существенно отличаются от «классической» схемы обязательного медицинского страхования и которые можно характеризовать как модели государственного медицинского страхования.

Характеристикой такой модели является то, что государство непосредственно координирует всю вертикаль взаимоотношений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению. А значит, в функции государственных органов управления закладывается ответственность за сбор средств. Это, в свою очередь, подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции по сбору средств, полное управление финансами, четкую систему госзаказа, наличие госсектора и муниципального — с государственным статусом производителя медуслуг (или, как практикуется, например, в Японии, с некоммерческим принципом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при которых они практически работают как государственные). Отсюда — конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы этих объемов. И, соответственно, совершенно конкретные обязательства для всех граждан.

Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6 — 9% от ВВП). Фактически это модель XXI века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве.

В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания) бесплатная помощь оказывается только на основных этапах курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность, очередность) существенно отличаются от условий частной медицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслуживания в пределах государственного страхования (ГМС) широко представлен приватный сектор и программы ДМС, использующие негосударственную лечебную базу. В других странах добровольное медицинское страхование почти не развито (Япония) или вообще отсутствует (Канада).

Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели.

Монопольная государственная система здравоохранения, существовавшая в бывшем СССР и странах социалистического содружества, основывалась на распорядительно-распределительном принципе управления. Такая система была ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли, организацию материально-технического и лекарственного обеспечения на основе госзаказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формирование и развитие лечебной сети в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т. п.

Особенностью таких систем являлось монопольное построение структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помощи без возможностей предоставления дополнительных платных услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов в работе медицинского персонала.

Финансирование медицинской деятельности осуществлялось исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от реальных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории, т. е. существовала система единого заказчика медицинской помощи в лице государства.

Исходя из этого, система управления здравоохранением не требовала отдельной независимой структуры заказчика, отвечающего за сбор средств и интересы населения на каждой территории и фактически была представлена только вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), территориальный (облздрав), местные органы управления и учреждения здравоохранения.

Основные принципы Российской системы здравоохранения.

Основные принципы охраны здоровья.

  • соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья человека
  • приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан доступность медико-социальной помощи
  • социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья
  • ответственность органов государственной власти и управлений предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
  • Тогунов И.А. Доктор медицинских наук, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета

    Согласитесь, что порою приятно бывает, когда твоё понимание ситуации и состояния медицинского обслуживания Россиян совпадает с пониманием твоих коллег. Вдвойне обнадеживает, что подобные взгляды и оценку принимает высшее руководство страны. Так на заседании президиума Госсовета в Тамбове, где рассматривались проблемы системы обязательного медицинского страхования и осуществлялся поиск путей ее модернизации была отмечена неэффективность построенной в России модели ОМС. Имеется ввиду неэффективность с точки зрения качественного предоставления медицинских услуг и удовлетворения медицинских потребностей населения, а также возможностей финансового обеспечения.

    Созрела закономерная ситуация и намечаются реальные формы модернизации сформированной за десятилетие отечественной системы обязательного медицинского страхования.

    Один из предлагаемых путей, как известно, это выделение в сфере рынка медицинских услуг (в широком понимании) сегмента рынка медицинского страхования неработающий пенсионеров. Хотелось бы, чтобы реализация этого направления позволила в определенной степени нивелировать те ошибки, что были допущены в процессе формирования и эволюции отечественной системы ОМС.

    В Белгороде в конце апреля прошло совещание представителей территориальных отделений пенсионного фонда, фондов ОМС, органов местного самоуправления территорий, вошедших в эксперимент по медицинскому страхованию пенсионеров.

    Обнадеживающими моментами одного из этапов модернизации системы ОМС являются договоренности участников совещания о введении системы отплаты медицинских услуг по законченному случаю в соответствие с медико-экономическими стандартами (МЭС) и формирование механизма персонифицированного учета затрат за медицинские услуги каждого пациента с открытым предоставлением этой информации пациентам.

    Стремительность изменений современного общества, возможно, делает некоторые положения представляемого материала менее значительными, чем они представлялись в прошлом.

    Система обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации за прошедшее десятилетие доказала жизнеспособность организационных форм и управленческих подходов, позволяющих, в той или иной степени, приблизиться к созданию социально-трудовых отношений в здравоохранении, опирающиеся на маркетинговые сущности. Вместе с тем теоретики и практики здравоохранения, в том числе структур обязательного медицинского страхования, в последнее время все больше говорят о реформе системы обязательного медицинского страхования, «с тем чтобы создать реальную законодательную модель, позволяющую финансово развиваться нашему здравоохранению» (А.М.Таранов, «Вестник обязательного медицинского страхования»).

    На местах начато обсуждение проекта новой редакции Закона о медицинском страховании.

    В рамках обозначенной проблемы эволюции отечественной системы ОМС принципиальным вопросом является вопрос о том, будет ли действующая система ОМС сохранена с «косметическими» изменениями или продолжится ее качественное развитие?

    Для меня не очень понятен термин «стабилизировать систему ОМС». За десять лет, которые прошли с введения обязательного медицинского страхования в России, правовые аспекты, организационные структуры, технологии взаимоотношений субъектов системы ОМС относительно отработаны. Сегодня функционирование системы ОМС в России стабильно. Системных кризисов и потрясений как будто не предвидится. Естественные изменения, происходящие внутри самой системы, носят, скорее всего, эволюционный характер. Попытки качественно изменить систему, к примеру, создать модель медико-социального страхования не увенчались успехом, что закономерно и вполне понятно: крайне сильнo лоббирование интересов действующих структур, не желающих концентрации финансовых средств систем охраны здоровья в третьих руках вместо фондов социального и медицинского страхования.

    Вместо термина «стабилизировать систему ОМС» я бы стал говорить о совершенствовании либо трансформации отечественной системы ОМС. Необходима ли такая трансформация? Понятно, что любая социальная структура должна подвергаться естественным изменениям, развитию, адаптации к изменяющимся условиям, должна совершенствоваться. Что же представляется, на наш взгляд, существенным в трансформации отечественной системы ОМС?

    Прежде всего, позволю взять на себя смелость и предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать «системой обязательного медицинского страхования», по сути не является истинной моделью страхования, скорее всего выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования в отечественной системе ОМС:

    у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот – стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск, а финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (Понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют. В свое время велись исследования по возможной адаптации в рамках отечественного здравоохранения системы ARG – клинико-статистических групп, по существу являющихся неким прообразом системы страховых рисков при заболеваниях. Но данное направление было свернуто. Не удаются реализовать в практической медицине и систему законченного случая обслуживания) и, наконец, программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования. Несмотря на то, что финансовые потоки системы ОМС якобы выведены из государственного сектора, тем не менее, сбор средств на ОМС производится государственными налоговыми органами, средства концентрируются в государственных казначействах, распределение производят государственные структуры в форме фондов обязательного медицинского страхования. Не государственным субъектам системы, коими в соответствии с законом являются медицинские страховые организации (СМО), передана второстепенная, символическая роль с учетными и, в некотором роде, экспертными функциями. Хронический дефицит финансового покрытия расчетной стоимости программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи исключает на практике применение полноценных, достаточных и эффективных финансовых методов и рычагов управления системой здравоохранения. Как и в социалистический период, сегодня административные методы управления системой здравоохранения и распределительные функции финансовых средств на уровне соответствующих структур системы остаются преимущественными. В отдельных территориях происходит сращивание государственных органов местных систем здравоохранения с территориальными фондами ОМС, что по существу превращает последние в подобие финансовых подразделений министерств, департаментов и управлений здравоохранения.

    С точки зрения классических законов экономики, существующая модель системы обязательного медицинского страхования в той форме, как она ныне представлена в России, не является структурой и механизмом, которые способны обеспечить, с одной стороны, повышение качества медицинской помощи, а с другой – оптимального распределения и вложение финансовых средств, т.е. соотнести цену на медицинские услуги с качеством предоставления медицинской помощи. Методы распределения средств, как и при государственном бюджетном здравоохранении, сохранены и в действующей системе ОМС, правда, с исключением некой доли волюнтаризма и субъективизма, каковые в высшей степени присущи социалистическим методам распределения.

    Очевидны ли достоинства Российской модели ОМС с точки зрения экономики?

    Если исходить из пропорционального распределения финансовых средств в рамках системы здравоохранения в условиях недостаточности этих средств для покрытия потребных объемом медицинских услуг и удовлетворения медицинского спроса – можно говорить, что существующие формы своеобразного квотирования финансовых средств в рамках системы ОМС вполне оправданы с точки зрения экономики государственного устройства системы.

    Исходя из маркетинговой сущности медицинских потребностей, удовлетворения спроса на медицинские услуги и обеспечения качественной медицинской помощи – существующая модель обязательного медицинского страхования с точки зрения экономики не вполне соответствует формам и методам жизнеобеспечения либеральных социальных структур.

    Одним их существенных недостатков отечественной системы обязательного медицинского страхования является отсутствие экономически обусловленных форм и механизмов включения застрахованного (пациента, потребителя медицинских услуг) в системы отношений страхования. По сути, пациент (застрахованный) находится вне системы отношений субъектов системы ОМС и, более того, входит в параллельные внесистемные отношения с медицинскими работниками. Защита прав пациента как потребителя является по существу декларативной и, в принципе, мало в чем отличается от контроля за деятельностью врачей и реагированием на жалобы пациентов при социалистической системе здравоохранения: выбор пациентом лечебного учреждения или врача на практике не реализуется и зависит от воли и желания медицинского работника или администрации ЛПУ замена «нежелательной» страховой компании на другую явление исключительно редкое структуры системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи комплектуются в абсолютном большинстве своем из внештатных врачей-экспертов, а штатные эксперты, как правило, совмещают врачебную деятельность в экспертируемом ЛПУ, что является поводом к преимущественной защите интересов своего коллеги, чем пациента отсутствуют, как таковые, условия и среда конкуренции между страховыми медицинскими организациями.

    Еще раз хочется повториться, что в современных отношениях потребителя медицинских услуг с системой производства и предоставления этих услуг отсутствует прямая мотивация, ставящая потребителя на первое место в ряду приоритетов взаимоотношений.

    Обязательное медицинское страхование в принципе не должно обеспечивать развитие медицинских учреждений. Руководству и коллективу каждого ЛПУ, функционирующего в системе ОМС, должны быть созданы правовые, экономические, социальные и моральные условия, создающие мотивацию оптимального развития. Основная же функция системы медицинского страхования направлена вовсе не на ЛПУ, а на обеспечение удовлетворения потребностей пациентов, его спроса на медицинские услуги, защиты его прав в полном аспекте всех составляющих, в том числе экономических и социальных.

    (Статья была написана в конце 2002 года).

    Источники:
    valeologija.ru, www.medcentre.com.ua

    Читать следующую:


    27 мая 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (5)
  • Медицинский полис когда нужно менять (4)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (4)
  • Внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования (4)
  • Купить полис осаго воронеж (2)
  • Медицинский страховой полис ингосстрах (2)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее