Системы обязательного медицинского страхования построения


Объектом обязательного медицинского страхования (ОМС) являются расходы на оказание медицинской помощи, расходы, связанные со здоровьем. Обязательная форма организации медицинского страхования должна служить гарантией предоставления всем гражданам страны медицинской помощи на одинаковых условиях.

Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы системы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

Вариант 10. Изобразите схематично процесс образования государственного долга, используя понятия Изобразите схематично процесс образования государственного долга, используя понятия."дефицит бюджета", "расходы бюджета", "доходы бюджета", "государственный кредит", "государственные займы".

Вариант 3. Какие модели построения финансовой системы Вам известны (исходя из отечественной и зарубежной практики)? Какие модели построения финансовой системы Вам известны (исходя из отечественной и зарубежной практики)?

Укажите признаки, в соответствии с которыми выделяются структурные элементы финансовой системы в различных моделях.

Вариант 6. Нарисуйте схему финансовых планов в соответствии со звеньями финансовой системы РФ Нарисуйте схему финансовых планов в соответствии со звеньями финансовой системы РФ. Укажите, из каких разделов состоят соответствующие финансовые планы. Сделайте выводы.

Вариант 5. Приведите примеры финансовых отношений, функционирующих в материальной и в непроизводственной сферах Приведите примеры финансовых отношений, функционирующих в материальной и в непроизводственной сферах. Покажите их взаимосвязь (можно в виде схемы)

Вариант 8. Изобразите в виде таблицы основные полномочия следующих органов Финансы Изобразите в виде таблицы основные полномочия следующих органов. Федеральная налоговая служба РФ Федеральная служба страхового надзора РФ

Вариант 7. В чем состоит практическое значение (роль) финансов? Какое влияние оказывают финансы на различные стадии В чем состоит практическое значение (роль) финансов? Какое влияние оказывают финансы на различные стадии воспроизводственного процесса (производство распределение обмен потребление)? (Можно изобразить в виде

Вариант 3: задание 1. Какие модели построения финансовой системы Вам известны Какие модели построения финансовой системы Вам известны (исходя из отечественной и зарубежной практики)? Укажите признаки, в соответствии с которыми выделяются структурные элементы финансовой системы в различных моделях.

Вариант 9. Приведите примеры финансовых отношений и сгруппируйте их по сферам и звеньям в соответствие со следующими Приведите примеры финансовых отношений и сгруппируйте их по сферам и звеньям в соответствие со следующими критериями.- по роли в общественном производстве - по отраслевому признаку - исходя из финансовых различий на

Классификация и прогнозирование денежных потоков в промышленности Понятие и виды денежных потоков. Показатели, характеризующие денежный поток. Прогнозный анализ денежных потоков предприятия. В процессе осуществления всех видов финансовых и хозяйственных операций организации генерируют дви

Вариант 8. Изобразите в виде таблицы основные полномочия следующих органов: Федеральная налоговая служба РФ Федеральная служба страхового надзора РФ Изобразите в виде таблицы основные полномочия следующих органов. Федеральная налоговая служба РФ Федеральная служба страхового надзора РФ Федеральная служба финансово-бюджетного надзора РФ Федеральная служба по финансовому мониторингу РФ Федеральное казначейство РФ.

Одной из причин создания ОАО «Страховое Общество «Ильичёвское» стало решение руководства крупнейшего в Европе Мариупольского металлургического комбината им. Ильича о создании новой системы социальной защиты для более чем 80 тысяч своих работников. До этого на комбинате существовала система медицинского страхования, предложенная СК «Алькона». В её основу был положен принцип больничных касс – каждый работник ММК отчислял определённый процент из своей заработной платы и, в случае необходимости, пользовался услугами медицинского страхования в рамках единственной и единой для всех застрахованных программы. Понятно, что такая система не могла в полной мере удовлетворить потребности многотысячного коллектива ильичёвцев. Именно поэтому Генеральным Директором ММК им. Ильича В.С. Бойко было принято решение о создании собственной страховой компании, одним из основных направлений деятельности которой стало создание и внедрение на ММК совершенно новой системы ДМС. 18 марта 2004 года им был подписан приказ «О мерах, направленных на обеспечение страховой защиты работников ОАО «ММК им. Ильича». С этой целью комбинатом был приобретён контрольный пакет акций страховой компании «Страховая защита» (приказ № 406 от 16.09.2004). В 2005 году по решению Общего собрания акционеров ОАО СК «Страховая защита» получила новое название - ОАО «СО «Ильичевское» и Главный офис компании перенесен в г. Киев. С этого дня началась работа по созданию сложной и многогранной системы, предназначенной для обеспечения надёжной страховой защиты работников ММК им. Ильича. За необычайно короткий период Директору СО «Ильичевское» Ю.П. Гришану удалось собрать профессиональную команду высокого класса, разработать и предложить клиентам новые программы медицинского страхования. Одним из ярких достижений Страхового общества «Ильичёвское» в сфере личного страхования является разработка и внедрение у жизнь 4 разноуровневых программ медицинского страхования для 80 тысяч работников Мариупольского металлургического комбината им. Ильича. В г. Мариуполе была создана реально действующая модель страхования работников комбината, которая успешно работает и развивается. С каждым работником СО «Ильичёвское» подписало договор медицинского страхования. Мы предложили 4 разные программы медицинского страхования, которые отличаются объемом услуг, страховой суммой, страховым взносом. В ходе подписной компании работники имели возможность выбрать наиболее привлекательную для себя программу страхования, исходя из собственных нужд и возможностей, оплачивая программы страхования из собственных доходов. На базе действующих программ страхования были разработаны пакеты добровольного медицинского страхования для других предприятий Украины. В настоящее время ими пользуются работники мариупольского морского торгового порта, ОАО «Уманьферммаш», ЗАО «НОРД», жители городов Киева, Львова, Мариуполя, Умани, Ужгорода, Симферополя. Достижения коллектива СО «Ильичёвское» в деле обеспечения надёжной страховой защиты населения Украины были отмечены наградами ведущих национальных конкурсов в различных номинациях.

На сегодняшний день по программам ДМС в СО «Ильичёвское» застрахованы около 54 тысяч человек. В 2007 году общая сумма поступивших платежей по ДМС составила 29 334 915,08 грн. из которых 24 248 438,94 грн. приходится на ДМС работников ММК им. Ильича и дочерних предприятий, 2 445 235,00 грн. – страхование пенсионеров – ветеранов комбината. Сумма страховых выплат по ДМС в 2007 году составила 24 266 951,19 грн. из которых 21 241 251,75 грн. приходится на ДМС работников ММК им. Ильича и дочерних предприятий, 752 529,10 грн. – страхование пенсионеров–ветеранов комбината. Общий фактический уровень выплат в 2007 году составил 82,72%, уровень выплат по страхованию работников ММК им. Ильича и дочерних предприятий 87,60%, пенсионеров – ветеранов комбината – 30,78%. Страхование пенсионеров-ветеранов комбината: в 2007 году объем полученных страховых премий за медицинское страхование пенсионеров составил 2 445 235,00 грн. объем страховых выплат составил 752 529,10 грн. уровень страховых выплат – 30,78 %, с 1 декабря 2007 г. действует дополнительное соглашение с комбинатом, в результате чего устранены полугодовые лимиты страховой суммы, что позволяет застрахованным лицам использовать при необходимости для лечения в стационаре или поликлинике весь остаток страховой суммы.

Каждый год проводится так называемая подписная кампания по добровольному медицинскому страхованию. Она начинается с адаптации и корректировки существующих программ. Анализируя программы прошлых лет, учитывая все их недостатки, уровень инфляции, колебания курса валют, что влекут за собой удорожание медикаментов, специалисты СО «Ильичевское» создают новые программы. Программы корректируются, расширяется перечень медицинских услуг, более детально прописываются исключения, меняются тарифы. Далее программы проходят процесс утверждения. В январе утверждается график мероприятий проведения подписной кампании. С февраля начинается активная разъяснительная работа на предприятии. Новые программы страхования печатаются в СМИ (в частности, в корпоративной газете «Ильичевец»), на местном телевидении транслируются рекламные ролики, при участии специалистов компании проводятся прямые эфиры. В марте начинается работа непосредственно в цехах предприятия. Проводятся встречи в цехах, на которых объясняют обновленные программы ДМС, развешиваются плакаты с текстом новых программ для изучения, раздаются заявления на страхование со списками работников ММК. Подписная кампания длиться с марта по май.

Каждый сотрудник может выбрать для себя медицинскую страховую защиту исходя из своих потребностей и возможностей. Специалистами СО «Ильичевское» были разработаны 4 основные программы страхования:
  • Программа «Минимальная» включает амбулаторно-поликлиническую помощь и стационар, т.е. самую необходимую страховую защиту.
  • Программа «Комплексная медицинская помощь» имеет уже более широкое страховое покрытие: добавляется стоматологическая помощь, стационарное лечение в различных ЛПЦ Украины, операции в ведущих научно-исследовательских институтах,
  • Программа «Комплексная медицинская помощь+» имеет уже большие лимиты по разным видам медицинских услуг, что позволяет получить достаточно дорогостоящие услуги, такие как эндопротезирование, операции на сердце, лечение онкологических заболеваний.
  • Программа «VIP» предусматривает дорогостоящие медицинские услуги частных клиник, скорую помощь и увеличение лимитов по всем видам медицинских услуг.
  • Полученные заявления поступают в Страховое общество, где обрабатываются, вносятся в электронную базу данных. Для обеспечения учета и ведения заключенных договоров по ДМС, а также обслуживания застрахованных лиц была разработана и внедрена в практику учетная программа на базе 1С предприятие. Данная программа позволяет вести и администрировать все заключенные договора по ДМС, а также ежедневно вести учет затрат по данному виду, отслеживать в какое медицинское заведение направляется застрахованный и с каким диагнозом. Ежедневное получение в центральном офисе таких данных обеспечивается за счет мощного программного обеспечения, серверов и компьютерной техники в филиалах и представительствах. В действующих филиалах и в тех, которые открываются, устанавливается необходимая орг. техника и программное обеспечение, что позволяет Центральному офисе в on-line режиме отслеживать процесс обслуживания и ведения договоров по ДМС (схема проиллюстрирована в презентации). Действие договора ДМС начинается с первого мая каждого года, и в течение календарного года застрахованный находится под страховой защитой. СО «Ильичёвское» усиленно работает в области сотрудничества с ассистанскими компаниями «Пионер-Ассистанс», «Корис Украина», что позволяет быстро и качественно организовывать оказание медицинских услуг застрахованным на территории Украины и за рубежом. Нами заключены договора с более 600 медицинскими заведениями Украины, в число которых входят ведущие научно-исследовательские и лечебные учреждения, лабораторно-диагностические центры, частные клиники, службы неотложной медпомощи. Большая работа проводится с Лечебно-диагностическим центром комбината, который является структурным подразделением ММК, а также с аптечной сетью «Ильич-фарм», где стоимость медикаментов намного дешевле, чем в других рыночных аптечных сетях. Застрахованные ильичевцы смогли получить дорогостоящие услуги при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, а также онкологических заболеваний. Ежемесячно нашим клиентам проводят ряд сложнейших операций по эндопротезированию, коррекции зрения, стентированию сосудов сердца и др. Одним из многочисленных примеров таких услуг была оплата лечения застрахованного лица по поводу ишемической болезни сердца. Она составила 33 тыс. грн. (стентирование 2-х коронарных сосудов). Был произведён ряд страховых выплат на сумму более 20 тыс. грн. (протезирование крупных суставов, стентирование коронарных сосудов и сосудов шеи, имплантации электрокардиостимуляторов). Также имели место сотни страховых случаев с выплатой более 10 тыс. грн. (по поводу онкологических заболеваний, заболеваний сердца и сосудов, суставов и позвоночника). Таким образом, семьи сотен заболевших работников, обладавших медицинской страховкой, не понесли огромных материальных затрат. Учитывая длительный и положительный опыт работы по обеспечению многотысячного коллектива ММК им. Ильича страховой защитой по программам ДМС, Директор ОАО «Страховое Общество «Ильичёвское» Юрий Петрович Гришан выступил с инициативой о внедрении программ обязательного медицинского страхования в масштабах всей Украины. Инициатива была поддержана ведущими операторами страхового рынка, которые делегировали его в качестве Члена коллегии в Национальный Совет по вопросам здравоохранения при Президенте Украины. Активная позиция г-на Гришана нашла практическое отражение в концепции Национальной программы внедрения ОМС, которая активно обсуждается на различных государственных, научно-отраслевых и общественных уровнях. // forINSURER.com

    Становление современных форм и моделей государственной социальной политики произошло во второй половине XIX в. в странах Западной Европы и было обусловлено потребностями индустриализации их экономик и регламентации общественного устройства.

    Перемены, вызванные индустриализацией и связанными с ней урбанизацией жизни, трансформацией большой семьи в малую (нуклеарную), а также становлением рабочего движения потребовали новой парадигмы социальной защиты, основывающейся на государственном регулировании вопросов найма работников, введения институциональных форм социального обеспечения престарелых, больных и инвалидов, а также семейной поддержки. Индустриализация экономики потребовала формирования соответствующего общественного устройства и четкой регламентации трудовых отношений и нормативного упорядочения социальной защиты наемных работников и членов их семей.

    Великобритания – первая капиталистическая страна, которая еще в конце XVIII в. начала вводить законодательное регулирование организации отдельных видов труда с помощью фабричного законодательства. В 1802 г. в Великобритании был принят закон О здоровье и морали учеников, который в 1833 г. с дополнениями, преобразовался в первый в мире Фабричный закон.

    Но исторически значимый шаг был сделан в конце XIX в. когда германское правительство, руководимое О. Бисмарком, ввело обязательную систему социального страхования для работающих в промышленности. Она включала обеспечение на случаи болезни (1883), несчастных случаев на производстве (1884), инвалидности и старости (1889).

    Сильной стороной социального страхования по модели О. Бисмарка явился предложенный алгоритм взаимодействия двух основных субъектов трудовых отношений (работников и работодателей) и государства, который предусматривал финансовое обеспечение за счет хозяйствующих субъектов, а правовое регулирование и контроль – с помощью государства. Эта система социальной защиты работающих оказалась не только жизнеспособной, но и весьма эффективной, поскольку упорядочивала условия найма рабочей силы на системной основе и гарантировала высокие уровни социальной защиты для работающих и членов их семей на протяжении всего периода трудовой и послетрудовой жизни. Социальное страхование по модели Бисмарка послужило ядром социальной защиты работающих граждан и всего комплекса социально-трудовых отношений, включая заработную плату, продолжительность трудовой деятельности и время выхода на пенсию, определение социальных стандартов приемлемых уровней пенсий, пособий и качества медицинской помощи.

    В конце XIX – начале XX вв. примеру Германии последовали другие европейские страны (Австрия, Франция, Италия, Россия), столкнувшиеся с серьезными социальными проблемами и растущими требованиями рабочего класса. Столь быстрое использование опыта Германии в области социального страхования объяснялось осознанием властными элитами, деловыми кругами этих стран того, что наиболее надежным способом поддержания социальной стабильности являются специализированные институты и финансовые механизмы социальной защиты, обеспечивающие воспроизводство рабочей силы на постоянной и независимой (от воли отдельных работодателей) основе.

    Специалисты выделяют несколько типовых моделей социального страхования и социального обеспечения, действующих в странах Евросоюза.

    1. Континентальная, или институциональная, модель, в основе которой лежит модель О. Бисмарка (Германия, Австрия, Франция, Чехия, Венгрия, частично Нидерланды и др.) и которая устанавливает жесткую связь между уровнем социальной защиты и успешностью (длительностью) профессиональной деятельности. Социальные права финансово обеспечиваются отчислениями, которые выплачиваются на протяжении всей активной жизни, при этом социальные выплаты принимают форму отложенных доходов. Главным элементом континентальной модели являются обязательные страховые взносы, которые привязаны к заработной плате. Работники участвуют в уплате обязательных взносов, в том числе и за неработающих членов семьи, но только за пенсионное и медицинское обеспечение вне связи с производственным травматизмом.

    2. Англосаксонская модель, основанная на модели У. Бевериджа (Великобритания, Ирландия) исходит из принципа национальной солидарности – любой человек, независимо от его принадлежности к активному населению, имеет право на минимальную защищенность по отношению к заболеваниям, старости или иной причине сокращения своих материальных ресурсов. Финансирование обеспечивается через налоги из государственного бюджета. Обычно над системой национальной солидарности надстраиваются дополнительные этажи коллективного профессионального, межпрофессионального или индивидуального характера, что дает новые основания для варьирования моделей. Модель Бевериджа функционирует в Великобритании и по сей день. Ее главное отличие от модели Бисмарка в том, что социальная сфера финансируется не за счет страховых взносов, а за счет налогообложения. При этом в ней существуют и страховые принципы, и соплатежи населения. Так, в Великобритании за счет налогов финансируется 80% расходов, 12% – за счет государственного страхования и еще 8% – за счет совместных платежей больных.

    В дальнейшем опыт британской системы финансирования социального обеспечения, по мнению ряда зарубежных и отечественных экспертов, подтвердил большую эффективность бюджетной системы по сравнению с другими системами, поскольку она обеспечила относительно равные и высокие показатели здоровья населения в целом при сравнительно низких расходах. Хотя, добиваясь экономической эффективности в социальных вопросах, надо помнить, что с точки зрения общественного интереса цель экономического развития должна заключаться не в получении прибыли как таковой, а в максимизации социального благосостояния граждан, важнейшей составляющей которого является состояние здоровья человека.

    3. Шведская, или северная, модель социального государства (Дания, Финляндия, Швеция и, частично, Нидерланды), отличающаяся высоким уровнем социальной защиты и универсальным характером предоставления пособий и основанная на значительной фискальной нагрузке на рынок труда.

    4. Средиземноморская модель (Греция, Италия, Португалия и Испания) характеризуется преобладанием пенсионных выплат в социальных трансфертах и высокой степенью сегментации получателей пособий по их статусу. В этих странах система социальной защиты направлена на сохранение рабочих мест и вытеснение пожилых работников с рынка труда. Зарплата в легальном секторе регулируется коллективными договорами.

    Бельгийский профессор А. Сапир, подготовивший в 2005 г. для Еврокомиссии исследование основных европейских социальных моделей по таким критериям, как гибкость рынка труда, уровень бедности, безработица и т.д. пришел к выводу о том, что к современным вызовам глобализации способны адаптироваться лишь англосаксонская и северная модели, тогда как две другие – неконкурентоспособны.

    Учитывая, что социальную политику следует рассматривать как форму распределения произведенного продукта, и тот факт, что по поводу социальной справедливости такого распределения позиции работодателей и работников, как правило, расходятся, возникла настоятельная необходимость в регулируемых государством институтах в сфере доходов населения (заработная плата и социальная защита).

    Формирование современной социальной политики в промышленно развитых странах мира происходило с начала 1960-х гг. Большинство исследователей связывают этот факт с высокой динамикой преобразований экономического и общественного устройства, которые происходили под воздействием научно-технической революции и изменения содержания труда. Знания и профессиональная квалификация работника превратились в наиболее важный фактор производства, что получило свое выражение в ряде теорий – человеческого капитала, качества жизни и качества трудовой жизни.

    В результате социальных преобразований только северная модель социального страхования была преобразована в социальное государство в скандинавских странах и продолжает, хотя и не без сбоев, функционировать до настоящего времени.

    Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter

    Источники:
    referat54.ru, forinsurer.com, studme.org

    Читать следующую:


    19 октября 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (30)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (26)
  • Медицинский полис для граждан Украины (17)
  • Если вовремя не поменял медицинский полис (16)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (16)
  • Штрих код медицинского полиса (13)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее