Оплата обязательного медицинского страхования


Презентация на тему: " Оплата медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования МосквА, 2014 Заместитель начальника Финансово-экономического управления ФОМС." — Транскрипт:

1 Оплата медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования МосквА, 2014 Заместитель начальника Финансово-экономического управления ФОМС Железнякова Инна Александровна Оплата обязательного медицинского страхования

2 2 Сведения об объемах и стоимости медицинской помощи по профилям «дерматология» и «венерология», оказываемой в рамках территориальных программ ОМС в амбулаторных условиях Оплата обязательного медицинского страхования

3 3 Сведения об объемах и стоимости медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», оказываемой в рамках территориальных программ ОМС в стационарных условиях Оплата обязательного медицинского страхования

4 4 Сведения об объемах и стоимости медицинской помощи по профилям «дерматология» и «венерология», оказываемой в рамках территориальных программ ОМС в условиях дневных стационаров

5 5 Мониторинг оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» за счет средств обязательного медицинского страхования за январь-апрель 2014 года Оплата обязательного медицинского страхования

6 201 клинико- статистическая группа Классы МКБ-10 КСГ в России В 2013 году в России разработана 201 клинико-статистическая группа, включающая в себя все заболевания по всем классам МКБ-10, по которым производится финансирование в системе ОМС. В 2014 году заболевания, по которым оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, не включены в классификацию КСГ, оплата по ним осуществляется по законченным случаям. На следующем этапе количество клинико-статистических групп будет увеличиваться с учетом формирования групп, включающих методы лечения, отнесенные к высокотехнологичной медицинской помощи 6

7 Оплата высокотехнологичной медицинской помощи 7 1 007 методов лечения Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 года 916 н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» Высокотехнологичная медицинская помощь, финансируемая за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации Высокотехнологичная медицинская помощь, финансируемая за счет средств обязательного медицинского страхования 459 методов лечения По профилю «дерматовенерология» не включены в перечень 2 вида медицинской помощи, включающие 8 методов лечения, в т.ч.1 метод, оплачиваемый по единому нормативу финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи

8 Рекомендации по способам оплаты стационарной медицинской помощи 8

9 Группы заболеваний по профилю «дерматология» в системе клинико-статистических групп Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года 229 Профиль Профиль 6. Дерматология 28. «Большие» болезни кожи 29. Инфекции кожи и подкожной клетчатки 30. «Малые» болезни кожи Клинико- статистические группы 0,9840,984 1,48 0,92 0,96 терапевтическая группа Весовой коэффициент Тип группы 9

11 Дерматология 11 КСГ в рамках профиля «дерматология» в структуре случаев лечения в разрезе КСГ

12 КСГ по дерматологии Код профиля ПрофильКПГ 1Акушерское дело 0,700 2Акушерство и гинекология 0,847 3Аллергология и иммунология 1,450 4Гастроэнтерология 0,874 5Гематология 1,036 6Дерматология 0,984 7Детская кардиология 1,480 8Детская онкология 2,100 9Детская урология-андрология 1,030 10Детская хирургия 1,320 11Детская эндокринология 1,680 12Инфекционные болезни 0,722 13Кардиология 0,960 14Колопроктология 1,338 15Неврология 1,304 16Нейрохирургия 1,250 17Неонатология 1,929 18Нефрология 2,030 19Онкология 1,528 20 Оториноларингология 0,888 21Офтальмология 0,682 22Педиатрия 1,300 23Пульмонология 1,012 24Ревматология 1,459 25Сердечно-сосудистая хирургия 1,262 26Стоматология детская 1,260 27Терапия 1,134 28Торакальная хирургия 1,619 29Травматология и ортопедия 1,187 30Урология 1,087 31Хирургия 0,970 32Хирургия (абдоминальная)1,176 33Хирургия (комбустиология)1,320 34Челюстно-лицевая хирургия 1,046 35Эндокринология 1,128 36Прочее 1,000 КСГНаименование КСГВК Код профиля Тип 3 ГРУППЫ 28"Большие" болезни кожи 1,486Тер. 29Инфекции кожи и подкожной клетчатки 0,926Тер. 30"Малые" болезни кожи 0,966Тер.

15 29 группа-Инфекции кожи и подкожной клетчатки 29 группа- Инфекции кожи и подкожной клетчатки 15

17 Развитие группировки в 2015-2016 гг Выделение новых групп Погружение методов ВМП Выделение отдельных групп для детей Определение единого порядка оплаты незаконченных случаев лечения Определение единого порядка оплаты при использовании нескольких методов хирургического лечения (комбинированные группы)

Программа страхования для работы за рубежом Стандарт

(продолжительность поездки - 3-365 дней, лимит страхового покрытия - 5000-50000 USD / EUR):

  • оплата медицинских расходов (скорая медицинская помощь, неотложное стационарное лечение, неотложная амбулаторная помощь, неотложная родовая помощь)
  • неотложная стоматологическая помощь до 200 USD / EUR
  • транспортировка и репатриация в случае заболевания
  • репатриация в случае смерти
  • расходы на срочное сообщение о наступлении страхового случая
  • (продолжительность поездки - 1-365 дней, лимит страхового покрытия - 30 000 - 75 000 USD / EUR):

  • оплата медицинских расходов (скорая медицинская помощь, неотложное стационарное лечение, неотложная амбулаторная помощь, неотложная родовая помощь)
  • неотложная стоматологическая помощь до 200 USD / EUR
  • транспортировка и репатриация в случае заболевания
  • репатриация в случае смерти
  • расходы на срочное сообщение о наступлении страхового случая
  • поездка сотрудника для замещения Застрахованного лица в командировке
  • потеря или кража документов
  • потеря или задержка багажа (более чем на 4 часа)
  • отмена или задержка авиарейса (более чем на 4 часа)
  • постановка в стоп - лист и восстановлением банковской карточки
  • (продолжительность поездки - 1-365 дней, лимит страхового покрытия - 30 000 - 75 000 USD / EUR):

  • оплата медицинских расходов (скорая медицинская помощь, неотложная стационарное лечение, неотложная амбулаторная помощь, неотложная родовая помощь)
  • неотложная стоматологическая помощь до 200 USD / EUR
  • транспортировка и репатриация в случае заболевания
  • репатриация в случае смерти
  • визит близкого родственника для посещения Застрахованного лица, находящегося на стационарном лечении
  • эвакуация детей до 14 лет, которые остались без присмотра взрослого
  • расходы на срочное сообщение о наступлении страхового случая
  • поездка сотрудника для замещения Застрахованного лица в командировке
  • досрочное возвращение Застрахованного лица из-за границы к месту постоянного проживания в связи со смертью близких родственников
  • буксировка до ближайшего места ремонта
  • доставка необходимых запчастей
  • потеря или кража документов
  • потеря или задержка багажа (более чем на 4 часа)
  • отмена или задержка авиарейса (более чем на 4 часа)
  • постановка в стоп - лист и восстановление банковской карточки
  • Рассчитать и купить ОНЛАЙН Заказать консультацию for modal

    Прошу предоставить мне консультацию по страхованию для тех, кто едет на работу ×

  • При покупке полиса туристического страхования для выезжающих за рубеж для постоянных клиентов предусмотрена скидка
  • Для детей до 14-ти (включительно) лет предусмотрена скидка
  • Для детей и молодежи в возрасте от 15 до 24 (включительно) лет предусмотрена скидка
  • Рассчитать и купить ОНЛАЙН Заказать консультацию for modal

    Прошу предоставить мне консультацию по страхованию для тех, кто едет на работу ×

    Необходимость принятия данного законопроекта обусловлена отсутствием в законодательстве РФ внутригосударственных средств правовой защиты от нарушения права на исполнение в разумный срок судебных актов, предусматривающих исполнение обязательства в натуре, что не только нарушает право на судебную защиту, но и может иметь неблагоприятные последствия для Российской Федерации.

    Цель законопроекта - реализация государственной политики, направленной на деофшоризацию отечественной экономики, а также стимулирование возвращения вывезенных из страны капиталов. Законопроектом вводится запрет на участие в приватизации государственного и муниципального имущества оффшорных компаний.

    Законодатели предлагают расширение перечня документов, необходимых для получения патента иностранными гражданами, прибывшими в Россию в порядке, не требующем получения визы, дополнив его документами, подтверждающими отсутствие у таких лиц, психических расстройств и расстройств поведения, которые могут привести к совершению ими общественно опасных деяний.

    Оплата обязательного медицинского страхования

    Дата размещения статьи: 29.03.2016

    Оплата обязательного медицинского страхования

    Обязательное медицинское страхование должно осуществляться на некоммерческой основе. По этой причине в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинским страховании" страховщиком является Федеральный фонд ОМС. Однако частные страховые организации по-прежнему находятся в системе обязательного медицинского страхования, и объем их прав и обязанностей существенно не изменился по сравнению с прежним Законом "О медицинском страховании" 1991 г. Функции страховщика фактически разделены между системой фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями. Присутствие в системе ОМС частных коммерческих страховых организаций в качестве обеспечения права выбора страховой организации создает определенные проблемы. СМО не имеет интереса платить медицинской организации. Как заметил А.В. Тихомиров, "экономически страховщик не заинтересован в соблюдении надлежащего качества медицинских услуг, предоставляемых гражданину. От обнаружения в этих услугах тех или иных недостатков страховщик скорее теряет, чем выигрывает: спор возникает между медицинской организацией и гражданином, и едва ли страховщик извлекает из него выгоду, урон же деловой репутации страховой организации от инцидента вполне вероятен. Вместе с тем страховщик оказывается экономически заинтересован в обнаружении несущественных или мнимых недостатков качества этих услуг, что позволяет ему, не привлекая внимания пациента, наложить на медицинскую организацию дозволяемые законом санкции" <1>. СМО имеет право не оплачивать некачественные медицинские услуги, сэкономленные средства могут образовывать доход страховщика, повышают капитализацию страховой компании. -------------------------------- <1> Тихомиров А.В. Медицинское право. М. 1998. С. 118.

    Иногда страховые компании не только не защищают права граждан, но и сознательно действуют в ущерб застрахованным. Максим Стародубцев, президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков "Территория" (Екатеринбург), привел случай, произошедший однажды в Екатеринбурге. Перед тем как сделать операцию, пациент согласился на уговоры врачей сделать так называемый спонсорский взнос для больницы. Суд признал поборы незаконными и потребовал вернуть деньги. Страховая компания, вместо того чтобы защищать права застрахованного, пыталась обжаловать это решение суда, хотя и безуспешно. Как потом выяснилось, страховщик был пособником больницы по незаконному взиманию денег с пациентов <2>. -------------------------------- <2> URL: http://www.svobodanews.ru/content/article/110115.html.

    Не имея возможности влиять на страховые тарифы, не получая коммерческой прибыли, страховые медицинские организации не стремятся заботиться об эффективности страхования и склонны ставить собственные интересы выше общественных. Кроме того, страховые компании склонны монополизировать часть рынка обязательного медицинского страхования. По признанию сотрудников некоторых страховых компаний, когда крупные страховщики начинают осуществлять страховую деятельность в каком-либо регионе, то они часто заключают соглашения о разделе рынка, вместо того чтобы конкурировать друг с другом. При таком подходе страховщики получают стабильный доход и при этом совершенно не заинтересованы в привлечении клиентов, в том числе путем качественной защиты их интересов. Это положение усугубляется появляющимися на рынке ОМС тенденциями. А.П. Архипов и А.А. Резников отмечают резкое сокращение числа страховых медицинских организаций, укрупнение бизнеса ОМС вследствие ухода с рынка мелких региональных страховщиков, не выдержавших требований законодательства по увеличению уставного капитала, и из-за скупки бизнеса региональных страховщиков крупнейшими федеральными страховщиками <3>. Это вполне согласуется с общеэкономическими законами концентрации и монополизации капитала. Конкурентные механизмы ослабевают, и реального выбора страховщика застрахованные не имеют. С 2012 г. участвующие в ОМС страховые медицинские организации увеличили свой уставный капитал (с 30 до 60 млн. рублей), и это усилило монополизацию в сфере обязательного медицинского страхования. -------------------------------- <3> Архипов А.П. Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования // Финансы. 2006. N 6.

    На начало 2002 г. сложились две модели ОМС: фондово-страховая модель и фондовая <4>. -------------------------------- <4> Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России: Учебное пособие. М. 2004. С. 107 - 109.

    При фондовой модели на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы. При фондово-страховой модели в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации являются, как правило, коммерческими. Фондовая модель страхования уступила место фондово-страховой, территориальные фонды ОМС заместились крупными федеральными страховщиками <5>. Фондовая модель практиковалась обычно в малочисленных и экономически слаборазвитых регионах, где деятельность местных страховых организаций в сфере ОМС не являлась выгодной. С приходом туда федеральных страховщиков положение в этих регионах изменилось. Слабая развитость отдельного региона не является проблемой для федеральной страховой организации, ведь она имеет страховое поле по всей стране. Однако по этой же причине она не станет заботиться о повышении качества своих услуг в таком регионе ввиду его малочисленности и неразвитости, а потеря застрахованного (или группы застрахованных) никак не повредит устойчивости федеральной страховой организации. -------------------------------- <5> Архипов А.П. Резников А.А. Указ. соч.

    Все изложенное приводит к возникновению таких отрицательных последствий деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС, как: 1) отвлечение средств ОМС на цели, не связанные с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию 2) отсутствие работы с застрахованными 3) формирование резервов и инвестирование средств обязательного медицинского страхования при наличии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями по оплате медицинской помощи 4) использование некоторыми СМО дохода от инвестирования средств ОМС только в собственных интересах <6>. -------------------------------- <6> Таранов А.М. Избранные лекции по обязательному медицинскому страхованию. М. 2002. С. 23 - 24.

    Хотя есть и обратные примеры. Некоторые страховые компании стараются добросовестно исполнять возложенные на них законом обязанности и даже финансируют предупредительные мероприятия. Однако получается, что объективная заинтересованность в подобном поведении у страховых медицинских организаций появляется только в экономически развитых и густонаселенных регионах, в условиях конкуренции между страховщиками. Страхование может считаться социальным, только если интересы страховщика и застрахованного совпадают. Застрахованный должен быть уверен в том, что ему будет предоставлено обеспечение в любом случае потери здоровья в как можно более полном объеме. Некоммерческая организация способна ему это предоставить, а коммерческая будет заботиться прежде всего о собственных интересах. Коммерческие организации создаются для получения прибыли для распределения ее между учредителями. Некоммерческие организации не имеют такой цели. Некоммерческие организации способны обеспечить равный доступ всех застрахованных к обеспечению, в отличие от коммерческих. Обязательное медицинское страхование должны осуществлять некоммерческие организации. Эти организации должны обеспечивать социальную защищенность граждан и эффективность страхования. В их деятельности должны сочетаться защита публичных интересов и самостоятельность. Однако страховую медицинскую организацию (и страховщика) часто определяют как адвоката застрахованного, как лицо, которое должно защищать права застрахованного. При этом у гражданина должно быть право на выбор адвоката. Исходя из всего изложенного, представляется возможным оставить страховые медицинские организации в системе ОМС, но при этом необходимо усилить конкуренцию между ними и исключить возможность злоупотребления страховыми средствами с их стороны. Страховщиками должны быть территориальные фонды ОМС. Основные полномочия страховщика (аккумулирование страховых средств, оплата медицинской помощи) должны осуществлять именно они. Страховым медицинским организациям можно предоставлять только отдельные контрольные полномочия страховщика, и предоставлять их следует только по выбору застрахованного. Это, в частности, полномочия по проверке обоснованности выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь, проведению иных мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, экспертизе качества медицинской помощи, организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты МО права на осуществление медицинской деятельности. Для защиты и контроля за исполнением своих прав застрахованный может избрать как конкретную СМО, так и ТФОМС. Финансовые средства ОМС не должны передаваться страховым медицинским организациям, но если, к примеру, страховая компания считает обоснованным или необоснованным выставленный счет на оплату медицинской помощи, то территориальный фонд, безусловно, должен его оплатить или не оплачивать. Застрахованные, не выбравшие страховую организацию для защиты своих прав, должны передаваться территориальному фонду, а не направляться в указанные организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, как это предусмотрено сейчас. Это должно усилить конкуренцию среди СМО за привлечение застрахованных. Оплата деятельности страховых медицинских организаций должна производиться территориальными фондами за счет определенного процента от сэкономленных сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинской организацией, процента от сумм штрафов, средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных, премий в зависимости от количества застрахованных, выбравших данную СМО. При нынешней организации ОМС сохраняется опасность того, что перечисление страховых премий в централизованном порядке в ненадлежащих размерах одним лицом - территориальным фондом обязательного медицинского страхования может существенным образом нарушить финансовую устойчивость страховой медицинской организации. Существует также вероятность того, что у одних страховых медицинских организаций будут накапливаться необоснованно большие размеры страховых резервов, а у других не будет хватать средств для оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам <7>. Если страховые средства не будут передаваться СМО, то возникновение таких ситуаций исключено. -------------------------------- <7> Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования. М. 2000. С. 83.

    1. Архипов А.П. Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования // Финансы. 2006. N 6. 2. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России: Учебное пособие. М. 2004. С. 107 - 109. 3. Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования. М. 2000. С. 83. 4. Таранов А.М. Избранные лекции по обязательному медицинскому страхованию. М. 2002. С. 23 - 24. 5. Тихомиров А.В. Медицинское право. М. 1998. С. 118.

    Источники:
    www.myshared.ru, www.pzu.com.ua, xn----7sbbaj7auwnffhk.xn--p1ai

    Читать следующую:


    25 июня 2019 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (79)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (66)
  • Система обязательного медицинского страхования диплом (53)
  • Проверка медицинских услуг по полису омс (48)
  • Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию (43)
  • Штрих код медицинского полиса (40)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее