Страховые компании медицинского страхования омс


Обновлено 09.11.2015 г.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования - документ, подтверждающий право застрахованного по ОМС гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС на всей территории Российской Федерации. Данное право закреплено Законом РФ О обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации, в соответствии с которым полис ОМС имеет силу на всей территории РФ.

АО Страховая группа Спасские ворота-М работает в системе ОМС с 1992 года и накопила богатый опыт в этом виде деятельности.

На данном сайте мы постарались предоставить наиболее полную информацию о деятельности Компании в системе ОМС: о порядке получения полисов ОМС, о порядке получения медицинской помощи застрахованным по ОМС, правах страхованных и т.д.

Одним из основных направлений деятельности Компании, является защита прав застрахованных при получении медицинской помощи. В разделе, посвященном защите прав застрахованных предоставлена полная информация о правах застрахованных, тексты нормативных документов. В случае нарушения Ваших прав, эксперты Компании всегда готовы оказать Вам квалифицированную консультацию, а при необходимости и помощь в разрешении спорных вопросов.

Благодарим Вас за выбор нашей Компании!

Лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования ОС № 2354-01.

Выдана Центральным банком Российской федерации 8 сентября 2015 года. Лицензия на осуществление добровольного личного страхования, за исключением добровольного страхования жизни СЛ № 2354. Выдана Центральным банком Российской федерации 8 сентября 2015 года.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной Российским законодательством, и име- юшее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся: резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг. Размеры страховых резервов устанавливаются ТФОМС по единым нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым СМО на проведение страхования. Территориальный фонд ОМС устанавливает также нормативы расходов на ведение дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан. Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастная структура населения, застрахованного в данной СМО. Договоры с территориальным фондом ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями за-страхованных. ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании ОМС, если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплачивающими страховые взносы в данный территориальный фонд.

Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы ОМС на 1 жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ), ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учрежде-ния, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов: оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН медикаменты и перевязочные средства продукты питания мягкий инвентарь обмундирование. Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг но ОМС, считается нецелевым. Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сло-жилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг: - по смете расходов по средней стоимости пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-эко- номическим стандартам (МЭС) по числу койко-дней по дифференцированному подушевому нормативу за отдельные услуги. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС. Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступа- ет оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

Страховые медицинские организации

  1. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС - по Российскому законодательству каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, или гражданин, который заключил такой договор самостоятельно, получает СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОЛИС находится на руках у застрахованного. Форма СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА и инструкция о его введении утверждается Правительством РФ. СТРАХОВОЙ
  2. Лицензируемая страховая деятельность страховых медицинских организаций деятельность по проведению обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахо- панных лиц страховыми медицинскими полисами, осуществление контроля за объемом, качеством, сроками оказания
  3. Страховой случай в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть
  4. Б. Повышение качества медицинской помощи за счет средств страховых резервов а) Страховые резервы страховой медицинской организации. В девятом параграфе мы подробно обсуждали вопросы, связанные со страховыми резервами, которые формируют страховщики для обеспечения выполнения своих обязательств. Аналогично формируют резервы и страховые медицинские организации. Резервы страховых медицинских организаций служат для оплаты медицинских услуг, урегулирования спорных случаев и для финансирования мероприятий по предупреждению страховых
  5. Медицинское страхование — особая организационная форма страховой деятельности В Российской Федерации выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель его — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия
  6. Медицинское страхование гарантирует получение медицинской помощи, объем и характер которой определяются условиями договора. Основанием для возникновения страхового обязательства по выплате страхового обеспечения служат факты обращения застрахованного лица за медицинской помощью в лечебные
  7. Программа добровольного медицинского страхования — перечень медицинских услуг, которые будут оплачены страховщиком с указанием общей страховой суммы и (или) отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застра-хованный может получить
  8. Страховое покрытие по ДМС определяется: либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Если Правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты
  9. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - по законодательству РФ юридическое лицо,имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с законодательством. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы ответственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Основными задачами СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
  10. ТЕКСТ 3 Страховыми медицинскими организациями высту­пают юридические лица, являющиеся самостоятель­ными хозяйствующими субъектами, с любыми, преду­смотренными законодательством Российской Федера­ции формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования устав­ным фондом и организующие свою деятельность в соот­ветствии с законодательством, действующим на терри­тории
  11. 4. Основные виды обязательного страхования в РФ В России существует множество видов обязательного страхования. Среди них на первом месте по объему собираемых страховых премий стоит обязательное медицинское страхование <95% объема поступлений по обязательному страхованию в 2002 г.). Обязательное медицинское страхование В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование
  12. 9.Взаимодействие медицинских страховых организаций с региональным фондом обязательного медицинского страхования По нашему мнению, власти на местах должны сами решить, какую модель ОМС выбрать: с участием страховых компаний или с филиалами фонда в роли страховщиков. При работе по второй модели предполагается, что региональный фонд ОМС покрывает всех обязательным медицинским страхованием. Если формируется страховая компания, имеющая все необходимые условия для работы по ОМС, то фонд передает ей

-Последние полгода вы вплотную занимаетесь созданием концепции обязательного медицинского страхования (ОМС). Она уже готова?

- Концепция-то готова. Но к внедрению ОМС не готова медицина. Без реформирования системы здравоохранения, если мы и введем обязательное медицинское страхование, то вскоре сами его и отменим. Такие прецеденты были в других странах.

Для начала медицинские учреждения необходимо реорганизовать в коммерческие предприятия с нормальным балансом, с ответственностью за управление ресурсами. Необходимо также наладить технологию лечения — в медицине технологичный процесс выражен в стандартах и протоколах, но в Украине пока нет утвержденной системы стандартов. Кроме того, нужно создать единый перечень цен и тарифов, стоимостный эквивалент продукта, в данном случае медицинской услуги.

- Какую модель ОМС вы предлагаете в своей концепции: будет единый государственный фонд медицинского страхования или платежи будут напрямую поступать страховым компаниям?

- В мире существует множество моделей обязательного медицинского страхования. Например, в Эстонии, Молдове и Польше работает централизованный фонд, который аккумулирует страховые ресурсы и оплачивает медицинские услуги.

Но такой вариант Украине не подходит, так как централизованный фонд эффективен в небольших странах, где обороты у такого фонда сравнительно невелики. При наших же масштабах, а это ежегодно около 11 миллионов случаев заболеваний в стационаре и более 500 миллионов посещений первичного уровня, даже теоретически сложно себе представить работу фонда с таким количеством больных и врачей.

Тем более сложно будет уследить за расходованием средств, а ведь здесь нужен очень серьезный контроль, поскольку такой фонд — это большой мешок с деньгами, и у кого-то обязательно возникнет соблазн его потрясти.

- Много средств может собраться в таком «мешке»?

Для создания системы обязательного медицинского страхования в Украине потребуется около 30 млрд. грн. Источники его наполнения могут быть разными — взносы предприятий, отчисления из бюджета.

- И что же предлагаете вы? Отдать все деньги не фонду, а страховым компаниям?

- Нет. Хотя в мире и существует практика, когда страховщики выступают посредниками в медстраховании.

Они умеют контролировать денежные потоки, так как сами заинтересованы в том, чтобы все было честно. Однако я не сторонник любой резко полярной модели ОМС в Украине, в том числе и этой.

- Почему? Считаете, что наши страховщики не справятся?

Сегодня больше 100 страховых компаний в Украине имеют лицензию на медицинское страхование. Но у большинства из них не развиты филиальные сети, нет ни специализированной ассистирующей компании, ни четко налаженных отношений с медучреждениями. Что они будут делать с теми больными, которые нуждаются в помощи там, где у страховщика нет своих филиалов?

Кроме того, страховая компания должна иметь серьезную финансовую основу. Представьте, вдруг резко не повезет и пойдет «вал» страховых случаев, сопряженных с большими выплатами? Что будет делать страховщик? Банкротиться? А как же люди, которым срочно нужна медицинская помощь? Это ведь не автомобильное страхование — здесь с оплатой тянуть нельзя.

- Хорошо, а как эту проблему решают за рубежом?

Мировая практика говорит о том, что страховщикам, которые занимаются ОМС, необходима специализация. Если компания вчера застраховала тепловоз, который сегодня сошел с рельсов, и требуются огромные выплаты, то с чего она будет платить больным? Сказать клиентам, чтобы временно не болели? Абсурд.

В Украине нет специализированных страховых компаний, которые бы занимались только медицинским страхованием. Поэтому мы предлагаем их создать. В своей концепции мы предусматриваем два типа компаний, задействованных в системе ОМС — лайфовые и специализированные.

- Получается, вы усложняете доступ к ОМС рисковым страховщикам. Ведь у них будет только два пути: или создавать новую страховую компанию, что как минимум обойдется в несколько миллионов евро, или же уходить с рынка рискового страхования и заниматься только ОМС…

- Ну, почему же? В системе смогут работать и действующие рисковые компании, но только после того как пройдут адаптацию — если сейчас все наши страховщики с лицензией на медстрахование кинутся страховать граждан по ОМС, мы получим новые трасты. Поэтому наша концепция и предлагает страховщикам период адаптации.

- В чем он выражается?

- В том, что страховые компании будут вовлекаться в систему ОМС постепенно.

Кроме того, мы предлагаем допустить к участию в системе и больничные кассы (общественные организации, которые создаются для обеспечения дополнительной медицинской помощи. Финансируются за счет членских взносов. — «ДЕЛО»). Этому, кстати, не очень рады страховщики. Но такая практика в Украине уже существует не первый год. Житомир, Одесса, Харьков, Мариуполь — далеко не все города, где с успехом используются больничные кассы. Поэтому их нельзя «отфутболить»…

- Что же получается: для распределения средств на ОМС централизованный фонд не подходит, а страховщики еще «не доросли» до нужного уровня… Как же тогда будет работать система обязательного медицинского страхования?

- Участником нашей системы ОМС должна стать государственная структура — Агентство. На первом этапе оно будет играть роль государственного гаранта того, что идея медстрахования не провалится. То есть, если человек не верит страховым компаниям, то он может застраховаться в Агентстве, а если верит — у страховщика. Мы не намерены насильно загонять все население ни в Агентство, ни в страховые компании, ни еще куда-нибудь.

- Агентство будет действовать постоянно?

- Мы потом уберем его коммерческие функции, которые перейдут в Медицинское страховое бюро. Это будет негосударственная организация, некое объединение страховщиков с определенными регуляторными функциями. Что-то наподобие Моторно-транспортного страхового бюро Украины.

- А разве нельзя сразу вместо государственного Агентства «включить» в систему Медицинское страховое бюро?

- Можно и сразу. Но Бюро тоже должно пройти свой путь роста, оно не сможет сразу же выступать гарантом выплат в случае возникновения финансовых трудностей у страховых компаний. Ему нужно будет создать огромные гарантийные фонды, которые будут формироваться за счет взносов страховщиков-членов Бюро.

Здесь возникает вопрос: кто сможет в него войти? Представители рынка считают, что в Медицинское страховое бюро должны войти те компании, которые внесут 1 миллион евро. Но эти гарантии ничтожны в системе, где речь идет о миллиардах! Более того, кто сегодня может внести 1 миллион евро? Несколько компаний-лидеров рынка. Но и эти 20-30 миллионов евро не смогут полностью обеспечить финансовые гарантии.

Значит, нужно будет повышать взносы. В таком случае стать членом Бюро смогут еще меньше компаний. В итоге мы окольными путями придем к единому централизованному фонду, но только без всяких государственных гарантий. Бюро превратится в клуб, состоящий из нескольких страховщиков, в некоего монополиста, распределяющего большие потоки денежных средств в системе ОМС. Понаучному это называется олигополия.

- Вы говорили, что на обязательное медстрахование ежегодно потребуется около 30 млрд. грн. Как разделятся средства между участниками системы ОМС?

- Как люди выберут. Я думаю, мы не сможем стартовать с 30 миллиардов гривен, сначала не будет таких ресурсов. Начинать нужно с 10 миллиардов. Допустим, часть этих денег пойдет на авансирование медицины — на предоплату медицинских услуг, заработную плату медработникам, модернизацию оборудования и так далее. Кто будет распределять остальные средства — будут решать люди, выбирая либо страховщика, либо Агентство.

- Кстати, в вашей концепции предлагается авансировать систему здравоохранения на 60%. Страховщики этой нормой возмущены, мол, это похоже на происходящее сейчас: государство выделяет медучреждениям деньги, которые уходят «в песок»…

- Но если не авансировать больницу, то деньги она будет получать, только после того как пролечит больного.

А медучреждение, как и любое другое предприятие, нуждается в оборотных средствах — чтобы лечить, платить зарплату, налоги, «коммуналку». Какой путь останется больнице, если лишить ее аванса? Брать кредит в банке! Тогда страховщики должны понимать, что проценты по кредиту лечебное учреждение включит в стоимость услуг и ровно на эту же сумму увеличатся страховые выплаты. Я бы хотел спросить «возмущенных» страховщиков: готовы ли они платить на 20% больше?

- Но зачем такой большой аванс? Рынок в своей концепции предлагает 25%…

- Я не говорю, что предложенные нами 60% — это окончательный вариант. Но без авансирования медицину оставить нельзя. В той же Молдове, где обязательное медстрахование ввели еще в 2004 году, медицину до сих пор авансируют на 70-80%.

Госфинуслуг уже разработала свою концепцию развития системы ОМС, которая в основном базируется на предложениях Минздрава.

Сейчас эта концепция находится на согласовании в министерствах и ведомствах. Мы, то есть Минздрав, Госфинуслуг и рынок, начинаем совместно готовить законопроект по обязательному медстрахованию. И только после принятия этого закона можно будет говорить о внедрении страховой медицины.

- И сколько на это все уйдет времени?

- По самым оптимистичным прогнозам, на внедрение ОМС уйдет минимум два-три года. Но проблема сейчас не в этом. Суета страховщиков вокруг концепции играет на руку тем, кто лоббирует совсем другой подход внедрения ОМС в Украине — посредством единого фонда — и кто имеет серьезную поддержку со стороны многих депутатов, медработников, которые пока еще не расположены к страховым компаниям. И если будет принят такой подход, страховщикам придется забыть об участии в системе ОМС на долгие годы. // Татьяна Павлюченко, Газета «Дело»

Источники:
sv-m.ru, sci.house, forinsurer.com

Читать следующую:


17 августа 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (627)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (363)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (255)
  • Получить медицинский полис пенсионеру (226)
  • Медицинский полис для граждан Украины (142)
  • Страхование к бракосочетанию свадебное ссср как получить деньги (108)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее