Работа в системе медицинского страхования


Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

Если Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), Вы имеете право на получение своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год. С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Администрации Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации (СМО) или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня, утвержденного приказом министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).

При амбулаторно-поликлинической помощи расходные материалы (такие как шприц, спирт, вата, бинт, рентген пленка) предоставляются пациентам бесплатно. Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.

Задача страховой медицинской организации (СМО) – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

Телефонные номера служб защиты прав застрахованных страховых медицинских организаций

В работе Герасименко Н.Ф. Григорьева И.Ю. Александровой О.Ю. "Обязательное медицинское страхование. что нужно знать медицинскому работнику?" отражаются особенности обязательного медицинского страхования в точки зрения медицинских работников.

Целью дипломной работы является обобщение теории, анализ системы обязательного медицинского страхования, выявление проблем в сфере обязательного медицинского страхования и разработка рекомендаций и предложений по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне. Для реализации цели были определены следующие задачи :

изучить понятийный аппарат и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества

рассмотреть правовую базу функционирования системы ОМС

описать систему регулирования ОМС в Российской Федерации и в Республике Татарстан

исследовать тенденции и проблемы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации и Республики Татарстан

проанализировать функционирование системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

изучить позитивный опыт регулирования системы ОМС на муниципальном уровне

разработать предложения по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории МО "Нижнекамский муниципальный район".

Объектом в данной работе является система обязательного медицинского страхования: муниципальный аспект.

Предметом являются особенности системы обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения на муниципальном уровне.

Методологическая основа исследования. Поиски разрешения противоречий, как в теоретическом, так и в практическом планах ведут к необходимости рассмотреть проблему повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании опираясь на методологию междисциплинарного и системного подхода, как принципа исследования системы обязательного медицинского страхования.

Комплексный подход, который представляет собой конкретизацию системности в управлении, поскольку позволяет разработать и применять такие управленческие решения, которые исходят из анализа управляемой системой и ее взаимодействий с окружающей социальной средой в ее системности и целостности обязательного медицинского страхования, дать анализ механизма функционирования системы ОМС (Стародубов, В.И. Таранов, А.М. Семенов В.Ю.).

При проведении исследования применялись определенные научные методы. Описательный метод позволил собрать теоретический материал по системе ОМС. Также был применен социологический метод, позволивший провести социологическое исследование по проблемам сферы здравоохранения и создать представление о системе регулирования ОМС. Кроме указанных методов применялись и другие. Метод морфологического анализа определяет результат работы в качестве эффективного решения проблемы регулирования сферы здравоохранения. Кроме указанных методов применялись также теоретический и сравнительно-сопоставительный методы исследования, которые позволили собрать, проанализировать необходимую информацию и сделать выводы по проделанной работе.

Научная новизна настоящего исследования состоит, прежде всего, в самой постановке проблемы, комплексном анализе системы функционирования обязательного медицинского страхования как основного регулятора сферы здравоохранения.

Автором предпринята попытка создания проекта мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Научно-практическая значимость . В любом исследовании системы обязательного медицинского страхования исключительно важное место занимает именно страхование как регулятор сферы здравоохранения, что обусловлено той ролью, которую он играют в системе управления городского здравоохранения, что подчеркивает практическую значимость выбранной темы дипломной работы. В системе ОМС как бы фокусируется вся совокупность отношений по управлению здравоохранением в ней в конечном счете находят свое выражение интересы и цели социальных субъектов, разнообразные связи, нормы и взаимодействия. Именно в системе функционирования обязательного медицинского страхования регулирование сферы здравоохранения проявляется как деятельность. Научно-практическая значимость работы определяется также тем, что в ней:

собраны и обобщены материалы Российских и зарубежных авторов по системе регулирования здравоохранения

проанализированы результаты проведенного исследования среди населения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Практическая значимость работы заключается в том, что выводы и предложения, сделанные в выпускной квалификационной работе могут быть учтены при дальнейшем изучении проблем здравоохранения на муниципальном уровне, а также при совершенствовании системы регулирования данной сферы.

Материалы настоящего исследования могут быть использованы в практике работы городского управления здравоохранения.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, четырех глав, 14 подразделов, заключения, списка используемых источников, приложения.

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы исследования, определяется цель, объект, предмет, ставятся задачи, а также показаны методологические основы, научная новизна, разработанность проблемы, научно-практическая значимость.

Впервом разделе обосновано и раскрыто, на основе изучения теоретических работ отечественных и зарубежных авторов, содержание основных понятий, рассмотрены подходы к решению проблемы, выявлена сущность обязательного медицинского страхования.

Во втором разделе содержится комплексный анализ тенденций и проблем развития системы ОМС в современных условиях.

В третьем разделе описывается опыт функционирования ОМС как основы регулирования сферы здравоохранения, опираясь на результаты проведенного анализа, представлен проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Четвертый раздел включает в себя социально-экономическую значимость, математическое и статистическое обеспечение, правовое обеспечение, социологическое обеспечение, компьютерное обеспечение.

В заключении еще раз подтверждена актуальность проблемы функционирования ОМС. Заключение включает в себя выводы, перспективы дальнейшего исследования проблемы.

Список использованных источников включает 50 источников.

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность ОМС на современном этапе социально-экономического развития общества

Как известно, Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности – судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения и т.д.

Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.

С точки зрения экономики и социального обеспечения Российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39) [ 2 ]. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

С 1993 года в Российской Федерации появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина "предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер" [ 3. с. 29]. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Новая страховая система здравоохранения – это сложная структура, имеющая:

свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется "моделью бюджетно-страховой медицины" [ 4. с. 9].

Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.

Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.

В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины - так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному [ 5 ].

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [ 6 ].

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательноестрахование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Таким образом, существует следующая разница между добровольным и обязательным медицинским страхованием. Обязательное медицинское страхование (ОМС) предусматривает оплату перечня медицинских услуг, закрепленного нормативными документами, а добровольное страхование — медицинских услуг, перечисленных в договоре между страховщиком и страхователем. Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает оплату медицинских услуг хозрасчетных отделений государственных медучреждений и коммерческих клиник. ДМС позволяет оплатить лечение, в том числе амбулаторную помощь, вызов врача на дом консультации и диагностику, массаж, мануальную терапию, физиотерапию, неотложную помощь, операции, включая лекарственное обеспечение и послеоперационную реабилитацию, стоматологическую помощь и иные медицинские услуги. При этом страховая компания может отказаться оплачивать лечение. Как правило, не покрываются договором заболевания, которые сложно и дорого лечить, а также те заболевания, лечение которых регламентируется федеральными программами, например, онкология, нейрохирургия. Также страховщик может отказываться выполнять свои обязательства в случае нарушения страхователем условий договора. Например, если пациент нарушает больничный режим: уходит из стационара по собственному желанию [ 7 ] и т.д.

В ГУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» гражданам оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь врачами-специалистами (врачи-стоматологи-хирурги, врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи общей практики).

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно:

  • согласно графику работы ЛПУ
  • в объеме Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи
  • при наличии у обратившегося соответствующих документов
  • Медицинские услуги оказываются после регистрации пациента в регистратуре поликлиники. Выдача талона на прием к врачу медицинским регистратором осуществляется при предъявлении документов:

  • полис обязательного медицинского страхования, соответствующего настоящему на момент обращения социальному статусу
  • паспорт
  • СНИЛС
  • свидетельство о рождении (для детей до 14 лет) и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка
  • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ – документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства и вид на жительство.
  • В случае несоответствия данных в документах необходимо исправить недочеты до обращения в поликлинику. Недействительные на момент обращения документы являются основанием для отказа в регистрации на прием к врачу.

    Опрос

    Удовлетворены ли вы посещением Стоматологической поликлиники №1

    Всего голосов: 170

    Вы здесь

    Главная Услуги Бесплатные услуги Работа в системе обязательного медицинского страхования

    Copyright © 1945-2016 Новомосковская Стоматология №1

    Мы в социальных сетях

    Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

    Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. В этом разделе

    Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

    В 2014 году в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования участвуют 9 страховых медицинских организаций.

  • ООО "СМК РЕСО-Мед"
  • ЗАО "МАКС-М"
  • ООО "МЕДСТРАХ"
  • ОАО СМК "Милосердие и благополучие"
  • ОАО "МСК "УралСиб"
  • ЗАО МСК "Солидарность для жизни"
  • ОАО "РОСНО-МС"
  • ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"
  • ООО "РГС-Медицина"
  • Муниципальное учреждение здравоохранения "Серпуховский городской консультативно-диагностический центр" оказывает медицинскую помощь застрахованным по системе ОМС проживающим на территории обслуживания, а также прикрепленным на медицинское обслуживание по личным заявлениям.

    Информация о работе врачей и кабинетов по телефону 39-88-30.

    Структура центра

  • Терапевт
  • Кардиолог
  • Уролог
  • Невролог
  • Эндокринолог
  • Ультразвуковая диагностика
  • Функциональная диагностика
  • Лаборатория
  • Процедурный кабинет
  • Вакцинопрофилактика
  • Источники:
    crb-volgraion.ucoz.ru, works.doklad.ru, www.nstomatologiya.ru, xn--165-mdde5b.xn--p1ai

    Читать следующую:


    26 мая 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (729)
  • Бланки: фонды социального страхования (375)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (351)
  • Внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования (318)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (303)
  • Белгосстрах страхование медицинских расходов (299)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее