Порядок добровольного медицинского страхования


Светлана Кулябина, Бюрократ.RU

Понятно, что бесплатная медицина (ОМС) сейчас уже мало кого устраивает. Работники крупных компаний, как правило, получают полисы ДМС в составе "социального пакета", за который платит предприятие. Тем не менее индивидуальных программ ДМС пока еще никто не отменял. Эксперты Бюрократов.RU попытались разобраться во множестве предложений страховых компаний.

Сразу стоит отметить, что индивидуальная программа обойдется клиенту в несколько раз, а то и на порядок дороже, чем корпоративная. Разница в тарифах объясняется тем, что индивидуальный полис в 40% случаев предполагает наличие у клиента проблем со здоровьем. При корпоративном страховании число обращений в медицинские учреждения, как правило, бывает меньше, соответственно меньше затраты страховщиков.

Самостоятельно выбирая страховщика и конкретную программу, стоит иметь в виду некоторые закономерности, диктуемые рынком.

Предпочтительны страховые компании, в которых добровольное медицинское страхование является одним из основных видов деятельности или имеет большие объемы. Иначе вам придется заплатить за то, что медицинские учреждения не дали компании выгодных цен (оптом, как известно, всегда дешевле). Соответственно, чем больше инвестиционный портфель страховой компании, тем меньше убыточность при работе с физическими лицами. В этом случае страховщик соотношение цена/качество будет гораздо интереснее.

У некоторых компаний, которые давно работают в сфере ДМС, существуют свои клиники, что также способствует уменьшению цены страхового полиса. Сеть семейных клиник есть, например, у РОСНО, свой медицинский центр имеет РЕСО-Гарантия.

Многие страховые компании пытаются минимизировать свои риски, используя повышающие коэффициенты. Они, как правило, связаны с возрастом, с хроническими болезнями, с профессиональными занятиями спортом и в среднем колеблются от 1,2 до 2. То есть стоимость полиса с конкретной суммой услуг умножается на коэффициент, назначаемый либо лечебным учреждением, либо страховой компанией.

При наличии хронических заболеваниях в среднем используется коэффициент 1,5. Некоторые поликлиники добавляют коэффициент на каждое хроническое заболевание. что включено

Основные программы по ДМС подразумевают: амбулаторно-поликлиническое обслуживание вызов врача на дом медицинское обслуживание в условиях стационара услуги семейного (личного) врача круглосуточную скорую (неотложную) помощь по экстренным показаниям в пределах администpативной теppитоpии г. Москвы и в радиусе 50 км от МКАД.

Специальные программы медицинского страхования включают: специализированную стоматологическую помощь (без протезирования) ведение беременности и родовспоможение санаторно-курортное лечение медицинское обслуживание в регионах РФ и в странах СНГ.

Стандартный пакет предполагает выезд на дом врача терапевта/ педиатра либо врача общей практики. Расширенный вариант страховки может включать выезд узких специалистов на дом, услуги среднего медицинского персонала, медицинские манипуляции и забор материала для анализов на дому.

Полис ДМС предоставляет возможность пользоваться медицинскими услугами различных клиник. Их условно можно разделить на 3 категории.

Классические страховые программы сформированы на базе многопрофильных лечебных учреждений. На базе специализированных лечебных учреждений программы формируются редко, хотя некоторые компании предоставляют и такой пакет услуг. Например, компания МАКС предоставляет услугу "кардиострахование" с обслуживанием в кардиоцентре и возможностью разовой госпитализации в этот центр на 5 дней. Многие компании занимаются ведением беременности и родовспоможением.

что не включено

Описание услуг, не входящих в страховку, всегда прописаны в договоре и приложении к нему. Как правило, полис не покрывает следующие услуги:

  • иммунологическая профилактика для взрослого клиента (детский пакет включает все необходимые прививки)
  • профилактический осмотр - поводом для обследования являются только медицинские показания (врач назначит обследование только при наличии у пациента конкретной проблемы, если посчитает нужным)
  • высокотехнологичные исследования (такие как магниторезонансная, компьютерная томография и пр.)
  • при экстренной госпитализации - дорогостоящие операции (в страховку, как правило, входят операции, связанные с травмами, удаление аппендикса, иногда инсульт)
  • в гинекологии - анализы на инфекции.
  • У всех полисов добровольного медицинского страхования, продающихся в России, есть одна общая особенность - они не защищают от так называемых "болезней, ведущих к гибели", трудноизлечимых болезней и многого другого.

    При выборе недорогого полиса возможны количественные ограничения услуг, в частности, массажа и физиотерапии (1 курс по показаниям или определенное кол-во сеансов).

    Не каждая компания при приобретении полиса ДМС дает возможность пользоваться услугами нескольких медицинских учреждений и диагностических центров в рамках одной программы. В некоторых случаях страховой полис подразумевает прикрепление к одному лечебному учреждению.

    5 советов при выборе индивидуальной программы ДМС

    Выбирайте устойчивую страховую компанию, которая давно работает на рынке медицинских услуг. Чем больше у компании "срок", тем больший банк данных медицинских учреждений она имеет и вряд ли предложит вам вариант "дорого и плохо".

    Продумайте, покрытие каких рисков для вас наиболее важно и в зависимости от этого подбиратйте программу. Вы, скажем, можете оплатить только неотложную помощь с возможностью 1 экстренной госпитализации или расширенный пакет медицинских услуг.

    Определите, что для вас предпочтительнее – лечиться в одном более дорогом медицинском учреждении, которое имеет большой набор услуг, в том числе и диагностических, или иметь возможность провести необходимые исследования в разных центрах, заплатив при этом меньшие деньги.

    Внимательно просмотрите договор и список исключений из страховых случаев.

    Оцените соотношение "цена – качество".

    «БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ»

    1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

    Данная программа добровольного медицинского страхования (далее Программа) разработана на основании «Правил добровольного медицинского страхования» ООО Страховая компания «Медика-Томск» (далее – Страховщик).

    Программа является обязательным приложением к договору добровольного медицинского страхования (далее Договор) и регламентирует:
  • Перечень оплачиваемых услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам далее Застрахованные)
  • Порядок обращения Застрахованных за медицинскими услугами.
  • В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует при возникновении страхового случая обеспечение высококвалифицированного родовспоможения женщинам.

    ^ 2СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

    Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение за оказанием медицинских услуг, предусмотренных содержанием программы.

    По данной программе признается оказание следующих медицинских услуг:
  • Наблюдение у врача женской консультации не зависимо от места проживания беременной с начала беременности
  • Посещение врача вне очереди в удобное для Застрахованной время
  • Застрахованной предоставляется полный объем лабораторного и инструментального обследования в условиях женской консультации
  • Госпитализации в роддом подлежат беременные независимо от места проживания
  • Госпитализация на роды за 2-3 дня до предполагаемого срока родов в общую палату по показаниям
  • Нахождение в отдельной предродовой палате в I периоде родов
  • Подготовка родов и ведение родов высококвалифицированными специалистами, по желанию пациентки – индивидуальным акушером
  • По желанию и при отсутствии противопоказаний – проведение совместных родов с мужем
  • После родов роженица госпитализируется в одно- двухместную палату повышенной комфортности (по желанию – совместно с новорожденным)
  • Ведение родов осуществляется с применением современного медикаментозного обезболивания.
  • Лечение осложнений (сепсис, перитонит, разрыв матки, расхождение швов, плодоразрушение).
  • Примечание: конкретный объем медицинских услуг определяется по медицинским показаниям работниками медицинского учреждения.

    Страховщик не оплачивает медицинскую помощь и медицинские услуги, полученные по инициативе застрахованного в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования.

    Страховщиком не возмещаются расходы, понесенные Застрахованным при оплате им медицинских услуг или медикаментов без согласования со Страховщиком.

    ^ 3ПОРЯДОК ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

    При наступлении страхового случая Застрахованный обращается в одно из медицинских учреждений, указанных в приложении к Договору.

    Врач-эксперт Страховщика может дать Застрахованному рекомендацию по выбору определенного медицинского учреждения, которое будет наиболее полно отвечать интересам Застрахованного.

    При обращении в медицинское учреждение Застрахованный должен предъявить страховой полис добровольного медицинского страхования и паспорт или иное удостоверение личности. Передача страхового полиса ДМС другому лицу запрещается, а оказанные этому лицу медицинские услуги не будут оплачиваться.

    Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, необходимо адресовать во врачебно-диспетчерскую службу Страховщика по телефону.

    ^ 4СТРАХОВАЯ СУММА

    Медицинские услуги по настоящей Программе не могут быть оказаны на сумму, превышающую лимит страховой ответственности (страховую сумму).

    К правилам добровольного

    ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    ОПРЕДЕЛЕНИЯ
    1. Общие положения
    2. Объект страхования
    3. Страховые случаи
    4. Исключения. Основания освобождения страховщика от обязанности произвести страховую выплату.
    5. Страховая сумма
    6. Покрываемые расходы
    7. Франшиза
    8. Страховая премия и порядок ее уплаты
    9. Порядок заключения, период действия и прекращение Договора страхования
    10. Порядок и условия страховой выплаты
    11. Отказ в страховой выплате
    12. Права и обязанности сторон
    13. Порядок разрешения споров
    ПРИЛОЖЕНИЯ :

    Приложение 1 – Таблица базовых страховых тарифов

    Приложение 2 – Образец страхового медицинского полиса добровольного страхования граждан

    Приложение 3 – Образец Договора добровольного медицинского страхования

    Приложение 4 – Программы добровольного медицинского страхования (перечень)

    Приложение 5 – Программы добровольного медицинского страхования (описание программ)

    Приложение 6 – Образец Договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (Медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию

    Страховщик – Общество с ограниченной ответственностью "Межрегиональная страховая компания АСКО"

    Страхователь – дееспособное физическое лицо, предприниматель без образования юридического лица или юридическое лицо любой организационно-правовой формы, заключившее со Страховщиком Договор добровольного медицинского страхования (далее - Договор страхования) в соответствии с настоящими Правилами добровольного медицинского страхования (далее – Правила) в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних. При этом Страхователями могут выступать как Российские, так и иностранные юридические и физические лица, а также лица без гражданства при условии, что они обладают имущественным интересом, связанным с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в отношении Застрахованного лица и который может быть застрахован Страховщиком.

    ^ Застрахованное лицо (Застрахованный) – физическое лицо, в отношении которого заключен договор страхования и чьи имущественные интересы застрахованы по Договору страхования, заключенному между Страхователем и Страховщиком на основе настоящих Правил, на основании которого Застрахованный получает согласно программы добровольного медицинского страхования медицинские и иные услуги, связанные с оказанием медицинской помощи (медицинские услуги), оплачиваемые Страховщиком.

    ^ Медицинские услуги - под Медицинскими услугами применительно к настоящим Правилам страхования понимаются медицинские и иные услуги, связанные с оказанием медицинской помощи.

    ^ Медицинское учреждение - под Медицинскими учреждениями применительно к настоящим Правилам понимаются:
  • медицинские учреждения и учреждения здравоохранения всех форм собственности
  • юридические и физические лица, в которых застрахованным могут оказываться медицинские и иные услуги, связанные с оказанием медицинской помощи, в том числе дополнительное лекарственное обеспечение, имеющие соответствующие лицензии
  • организации, осуществляющие фармацевтическую деятельность
  • иные учреждения, в том числе зарубежные медицинские учреждения, сервисные медицинские компании (компании по медицинскому менеджменту и (или) содействию), однако при условии, что у медицинского учреждения, оказавшего медицинские и иные услуги, имеются соответствующие регистрационные сертификаты, лицензии (аккредитации, разрешения и т.п.), которые необходимы ему по законодательству местонахождения учреждения для осуществления им деятельности и не противоречат действующему законодательству РФ с точки зрения признания его медицинским учреждением
  • лица, осуществляющие медицинскую и иную деятельность как индивидуально, так и коллективно, кроме случаев, когда Страховщик устанавливает в отношении таких лиц определенные ограничения (например, что такие лица должны состоять в трудовых, гражданско-правовых отношениях с медицинским учреждением и т.п.).
  • ^ Программа добровольного медицинского страхования (программа страхования) - определяет виды, объёмы и перечень Медицинских услуг и иных услуг, связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе дополнительного лекарственного обеспечения, оказываемых Застрахованным по Договору страхования, заключённому между Страхователем и Страховщиком и является неотъемлемой частью Договора страхования.

    ^ Страховая сумма - определенная Договором страхования денежная сумма, устанавливаемая по каждому страховому случаю отдельно и (или) по всем страховым случаям совокупно, исходя из которой, устанавливаются размеры страховой премии и страховой выплаты.

    ^ Страховая премия (страховой взнос) - плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и сроки, определенные Договором страхования.

    ^ Страховой тариф - ставка страховой премии (страхового взноса) в процентах от страховой суммы.

    Страховой риск - предполагаемое событие, обладающее признаками случайности и вероятности, на случай которого осуществляется страхование.

    ^ Страховой случай - совершившееся событие (реализованный страховой риск), предусмотренное Договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

    ^ Страховая выплата - денежная сумма, которую Страховщик в соответствии с Договором страхования обязан выплатить при наступлении страхового случая.

    Период ожидания - промежуток времени, только по истечении которого свершившееся событие, предусмотренное Договором страхования, может быть рассмотрено в качестве страхового случая.

    ^ Полисные условия - специальные правила страхования, составленные на основе настоящих Правил страхования и применимые к конкретному типу (виду) Договоров страхования (полисов), сегменту потребителей страховых услуг, программе страхования и т.п. и отражающие условия страхования, а именно: субъекты страхования объекты, подлежащие страхованию перечень страховых случаев минимальный размер страховой суммы или порядок ее определения размер, структуру или порядок определения страхового тарифа срок и порядок уплаты страховой премии (страховых взносов) срок действия Договора страхования порядок определения размера страховой выплаты контроль за осуществлением страхования последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств субъектами страхования иные положения.

    В конкретном Договоре страхования или для группы договоров страхования Страховщик вправе разрабатывать и использовать определения отдельных страховых понятий, а также вносить дополнения, уточнения, изменения в вышеперечисленные определения, - в той мере, в какой это не противоречит настоящим Правилам, действующему законодательству Российской Федерации, интересам и воли Сторон.

    Порядок добровольного медицинского страхования

    Специалисты страхового общества «Ильичевское» разработали новую программу ДМС для пенсионеров от 60-ти до 75-ти лет. Продукт создавался на основе социальной программы, ранее использовавшейся для пенсионеров ММКИ. Сейчас же он будет предложен жителям всего Мариуполя.

    Набор опций в данной программе достаточно разнообразный. Во-первых, она предусматривает оказание медицинской помощи при острых заболеваниях, таких как ОРВИ, острый бронхит, пневмония, радикулит, инсульт, инфаркт, а также при травмах, отравлениях, ожогах и обморожениях. Кроме того, имея такой страховой полис, застрахованный может обратиться в лечебно-профилактическое учреждение при обострении хронических заболеваний, но не чаще 1 раза в год.

    Стоит отметить, что при возникновении любого из вышеперечисленных заболеваний, застрахованному окажут помощь в полном объеме – от диагностики до обеспечения медикаментами.

    Учитывая подорожание медицинских препаратов в 1,5 раза, в разрезе ценовой политики предложение очень привлекательное – 50 грн. в месяц. То есть в день страхователь платит приблизительно 1 грн. 60 коп, что меньше, чем стоимость единоразового проезда в общественном транспорте. Специалисты СО «Ильичевское» утверждают, что на сегодняшний день – это самое лояльное предложение не только на рынке Мариуполя, но и всей страны.

    Идея создания такого продукта возникла исходя из понимания того, что пенсионеры не готовы платить большие суммы за страхование, но, тем ни менее, нуждаются в поддержке.

    «Мы планируем, что дети смогут покупать такой страховой полис своим родителям, проявляя таким образом заботу о них и предоставляя финансовую защитуна случай болезни», - говорит Светлана Заец, директор Мариупольского филиала СО «Ильичевское».

    Отметим, что эта программа - проявление социальной направленности СО «Ильичевское». В этом направлении страховая компания выступает новатором.

    Страховое общество «Ильичевское» - динамично растущая компания, которая входит в ТОП-25 крупнейших страховщиков страны. Добровольное медицинское страхование (ДМС) всегда было приоритетным направлением развития компании. Благодаря этому клиентами компании по ДМС стали такие известные бренды, как сеть гипермаркетов «METRO Cash & Carry Украина», компания SAP (Германия), корпорация MANPOWER (США), представительство «МИЛ ОВЕРСИЗ ЛИМИТЕД» (Великобритания) и другие, что говорит о доверии к компании на международном рынке.

    Кроме того, СО «Ильичевское» вошло в ТОП-10 лидеров на рынке ДМС, а его заслуги были отмечены званием «Лидер в сфере медицинского страхования по работе с корпоративными клиентами» по версии журнала «Банкиръ» и дипломом «За активное продвижение медицинского страхования». Также СО «Ильичевское» признано надежной страховой компанией в "Рейтинге страховых компаний-2015" по версии журнала "Форбс", поднявшись за год с 24-ой позиции на 12-ю.

    Mobile версия

  • Реклама на сайте
  • Работа в 0629.com.ua
  • RSS
  • Сообщить новость
  • Франшиза CitySites
  • Допускается цитирование материалов без получения предварительного согласия www.0629.com.ua при условии размещения в тексте обязательной ссылки на Сайт Мариуполя www.0629.com.ua. Для интернет-изданий обязательно размещение прямой, открытой для поисковых систем гиперссылки на цитируемые статьи не ниже второго абзаца в тексте или в качестве источника. Нарушение исключительных прав преследуется по закону.

    Присоединяйтесь к нам в социальных сетях

    Источники:
    forinsurer.com, medznate.ru, zadocs.ru, www.0629.com.ua

    Читать следующую:


    23 января 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Форма 1 страхование (белгосстрах) скачать (97)
  • Медицинское страхование согаз мед (55)
  • Белгосстрах страхование медицинских расходов (48)
  • Бланк страхового полиса осаго (48)
  • Росгосстрах добровольное медицинское страхование (47)
  • Страхование пенсий обязательное пенсионное страхование (42)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее