Медицинское страхование является формой


Понятие медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

недостаточность финансирования здравоохранения

увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении

возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей

дефицит квалифицированной медицинской помощи

расцвет "теневой" экономики в медицине

сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

Медицинскому страхованию подлежит вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор), т. е. нарушается принцип территориального обслуживания.

Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег.

Страхование как коммерческий вид деятельности всегда стремится уровнять индивидуальные риски между членами группы и не допустить включения в группу объектов страхования, способных заметно отклонить групповой риск в сторону превышения среднего уровня. В социальном плане такое поведение называется дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно выразить словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом финансирования всеобщего общественного товара, поэтому коммерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.

При этом основными задачами добровольного медицинского страхования являются разработка соответствующих программ медицинских расходов, адаптированных к различным уровням финансовых возможностей страхователей и организаций здравоохранения, а также привлечение дополнительных финансовых средств в систему здравоохранения.

В сочетании с предоставлением общедоступной медицинской помощи в программах может гарантироваться использование дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных средств, право выбора застрахованными лицами организаций здравоохранения как государственной, так и частной формы собственности, лечащего врача, оплата лекарственных средств при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Ссылаясь на данные соцопроса, проведенные журналом "Страхование в Беларуси", 67,5% опрошенных высказываются за внедрение в стране медицинского страхования по примеру европейских государств, а 57,5% полностью не удовлетворены действующая бюджетная система здравоохранения. В то же время 52,5% не считают, что платные медуслуги отличаются более высоким качеством. При этом 55% считают наиболее предпочтительной коллективную (за счет общего фонда оплаты труда предприятия) форму заключения договора медицинского страхования. Среди опрошенных 45% отдали бы предпочтение государственному страховщику для заключения такого договора, а 42,5% опрошенных считают, что в Беларуси отсутствуют заслуживающие доверие страховые организации.

В целом перспективу развития рынка добровольного страхования, в том числе медицинского, эксперты связывают с возможностью создания равных конкурентных условий для государственных и негосударственных страховщиков. По их словам, объединения страховщиков в настоящее время высказывают крайнюю обеспокоенность готовящимися в Беларуси изменениями порядка отнесения затрат на добровольное страхование. В частности, по их данным, в правительстве Беларуси рассматривается проект нормативного акта, по которому предприятия смогут относить на себестоимость расходы по взносам на страхование жизни, дополнительных пенсий и медицинскому страхованию работников лишь при условии страхования у государственного страховщика.

1.2. Формы медицинского страхования

Медицинское страхование может проводится в добровольной и обязательной форме. Обоим формам свойственны свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет существенное преимущество – оно обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.

Обязательное страхование – составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех.

По условиям обязательного страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые вклады, которые формируют страховой фонд. Из этих фондов происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности.

В основу проведения обязательного социального страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания. Эти программы определяют объемы и условия предоставления медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, добровольное страхование является отраслью коммерческого страхования, а не социального. Во-вторых, хотя обе системы являются страховыми, обязательное медицинское страхование основано на принципе страховой солидарности, а добровольное – на принципе страховой эквивалентности.

По договору добровольного медицинского страхования, застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах договора добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. А в США, система охраны здоровья полностью основана на добровольном страховании, за исключением особо бедных слоев населения. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики применения наиболее современных медицинских технологий обеспечения комфортных условий лечения осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Таким образом, добровольное медицинское страхование имеет рад преимуществ, позволяющих обрести уверенность в завтрашнем дне и определенную защищенность от негативных последствий потери здоровья.

22. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФОРМЕ ОРГАНИЗАЦИИ

По форме организации страхование бывает государственным, акционерным, взаимным, кооперативным. Особыми организационными формами являются медицинское страхование и перестрахование.

Государственное – организационная форма, где в качестве страховщика выступает государство в лице специально уполномоченных на это организаций. В круг интересов государства входит его монополия на проведение любых или отдельных видов страхования (определенных законом о статусе страховой деятельности).

Акционерное – негосударственная организационная форма, где в качестве страховщика выступает частный капитал в виде акционерного общества, уставный фонд которого формируется из акций (облигаций) и других ценных бумаг, принадлежащих юридическим и физическим лицам, что позволяет при сравнительно ограниченных средствах быстро развернуть эффективную работу страховых компаний.

Взаимное – негосударственная организационная форма, которая выражает договоренность между группой физических, юридических лиц о возмещении друг другу будущих возможных убытков в определенных долях согласно принятым условиям. Реализуется через общество взаимного страхования, которое является страховой организацией некоммерческого типа, т. е. не преследует целей извлечения прибыли из созданного страхового предприятия. Общество взаимного страхования выступает как объединение физических или юридических лиц, созданное на основе добровольного соглашения между ними для страховой защиты своих имущественных интересов. Каждый страхователь является членом-пайщиком общества взаимного страхования.

Кооперативное – негосударственная организационная форма, заключающаяся в проведении страховых операций кооперативом.

Медицинское – особая организационная форма страховой деятельности. В России выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования, и финансировать профилактические мероприятия. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория, больница и др.).

Особое место в системе страховых отношений занимает перестрахование, т. е. страхование одним страховщиком части своих обязательств перед страхователем у другого страховщика. Перестрахование является, по существу, вторичным страхованием, так как защищает страховую компанию, которая приняла крупный риск и может оказаться не в состоянии возместить ущерб при наступлении страхового случая.

Раздел 1. Общие положения.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

(в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

Субъекты медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий * (далее предприятия).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

(в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

* Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - вид личного страхования на случай потери здоровья. Полис страхования помогает быть здоровым благодаря предложенным оздоровительно-профилактическим мерам, а в случае заболевания защитить от целого ряда проблем: поиска нужного медицинского заведения, необходимых специалистов, медикаментов, а также средств на лечение. Для юридических лиц медицинское страхование является важным инструментом обеспечения социальных гарантий сотрудников и обеспечивает увеличение трудоспособности, благодаря высокому уровню предоставления оздоровительных и медицинских услуг.

Почти все виды медицинского страхования – являются добровольными. Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (например, в случае стационарного лечения или вызова врача домой) контингента застрахованных (услуги детям или взрослым) перечня медицинских учреждений, которые предлагает страховая компания для выполнения программы добровольного медицинского страхования от стоимости оказываемых услуг.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает использование видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения. Выплату по этим видам страховая организация осуществляет в виде фиксированной страховой суммы или суточных. Добровольной формой охваченны и те виды страхования, согласно которым ответственность страховой компании наступает в случае обращения страхователя (застрахованного) к медицинскому учреждению за получением медпомощи или услуг согласно условиям договора страхования. Выплата имеет вид компенсации стоимости необходимого лечения.

Появление добровольной формы медицинского страхования обусловлено тем, что объем услуг и условия предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования ограничены.

Объектом добровольного медицинского страхования остаются имущественные интересы страхователя или застрахованного, которые связаны с расходами на получение медпомощи. Добровольное медицинское страхование базируется на привлечении свободных средств предприятий, организаций и населения к сферы здравоохранения.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованное и медицинское учреждения. Страховщиками в сфере добровольного медицинского страхования являются независимые страховые компании, которые имеют статус юридического лица, лицензию на право осуществлять добровольное медицинское страхование. Страхователями в системе добровольного медицинского страхования являются дееспособные физическое или юридическое лица.

Страхователи — физический лица, имеющие право заключать договора страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц. Основными страхователями по добровольному медицинскому страхованию остаются предприятия, которые заключают договора коллективного страхования в пользу всех своих работников или отдельных профессиональных групп. Предприятия платят страховые взносы из полученной прибыли.

Застрахованные — это граждане, в пользу которых заключаются договора страхования. Если физическое лицо заключает договор страхования относительно себя самого, то страхователь и застрахованный является одним человеком.

Медицинские учреждения — это учреждения, которые имеют лицензию на право предоставления медицинской помощи и услуг в системе добровольного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения, медицинские институты, другие учреждения, которые предоставляют медпомощь. Страховые медицинские компании заключают с медицинскими учреждениями договора о сотрудничестве относительно предоставления медицинской помощи и лечения застрахованных на условиях договоров добровольного медицинского страхования. Договор обычно предусматривает контроль по качеству предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствия последних перечня, который гарантируется программой добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование производится в пределах созданных страховой медицинской компанией правил и может быть индивидуальным или коллективным. Для коллективной формы страхования характерным является то, что страховые взносы платятся за счет средств юридических лиц. При индивидуальной форме источником уплаты взносов будут доходы отдельных граждан.

По срокам заключения договора добровольное медицинское страхование может быть коротко- или долгосрочным, а иногда и пожизненным. В медицинском страховании страховым случаем является обращения застрахованного лица во время действия соответствующего договора к медицинскому учреждению (из предусмотренных в договоре страхования) в случае острого заболевания, обострение хронического заболевания, травмы или других несчастных случаев с целью достать консультативную, профилактическую или другую помощь, которая нуждается в предоставлении медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Договор добровольного медицинского страхования заключается на основании заявления страхователя. Факт заключения договора заверяется страховым полисом. Как договор, так и полис добровольного медицинского страхования могут иметь типичную форму, рекомендованную для использования страховщикам.

Источники:
works.doklad.ru, www.telenir.net, www.med-pravo.ru, uallfinanz.com

Читать следующую:


17 августа 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (626)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (363)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (255)
  • Получить медицинский полис пенсионеру (226)
  • Медицинский полис для граждан Украины (142)
  • Страхование к бракосочетанию свадебное ссср как получить деньги (108)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее