Виды добровольного медицинского страхования


В силу того, что государственная система здравоохранения не может обеспечить должного уровня медицинского обслуживания, всё больше наших соотечественников задумывается о добровольном страховании здоровья (ДМС). Но данный вид страхования пользуется в нашей стране меньшей популярностью, чем за границей, и скорее из-за своей специфичности, высокой стоимости и недостаточной информированности о выгоде или нюансах ДМС.

Однако стоит заметить, что наличие полиса медицинского страхования позволяет

материалы в тему:

застрахованному лицу избавиться от очередей, неквалифицированных врачей, нагрузки на личный бюджет при непредвиденных затратах на условно бесплатную медицину. Как же правильно выбрать страховку, в каких клиниках, на каких условиях, сколько за это заплатить и что в итоге получить – эти вопросы возникают у каждого, кто хоть раз задумывался о добровольном страховании здоровья.

Медицинское страхование – это вид личного страхования, который гарантирует застрахованному лицу при возникновении страхового случая получение медицинской помощи и компенсацию расходов на приобретение медикаментов за счет страховой компании. Попросту, медстраховка даёт возможность возместить расходы на лечение заболеваний, возникших в период действия договора страхования.

Следует отличать добровольное медицинское страхование от других схожих видов, таких как страхование на случай болезни (предполагает выплату денег при несчастном случае или заболевании сложными недугами, такими как туберкулез) и страхование медицинских расходов (компенсация денег, потраченных застрахованным на лечение). При добровольном медицинском страховании за лечение с самого начала платит страховая компания после фиксации страхового случая.

Наличие полиса ДМС даёт возможность вызвать платную скорую помощь и доктора высокой квалификации, оформить лечение в платной клинике, воспользоваться стоматологическими услугами, получить санаторно-курортное лечение, - если всё это предусмотрено договором. Страхователем может выступать физическое лицо без серьёзных нарушений здоровья, а также юридические лица, желающие застраховать здоровье своих сотрудников.

Договор медицинского страхования может включать одну или несколько программ страхования. Программа медицинского страхования – это перечень оплачиваемых страховой компанией услуг с указанием страховой суммы, медицинских учреждений и вида оказываемой помощи. Предложения от страховых компаний включают несколько видов страховых программ, которые можно приобретать в комплексе.

Программы ДМС бывают нескольких типов: эконом вариант, стандарт и элит класс. Программы «Эконом класса» предусматривают, как правило, оказание неотложной помощи, неотложной стационарной. Программы «Стандарт» включают неотложную, стационарную, амбулаторно-поликлиническую, неотложную стоматологическую помощь, обеспечение медикаментами и компенсацию их стоимости (в рамках определённого лимита). Программы «Элит класса» рассчитаны на предоставление скорой, стационарной, амбулаторно-поликлинической, стоматологической помощи, обеспечение медикаментами и возмещение их стоимости. Также часто в программах «Элит класса» предусмотрены ВИП-услуги: массаж, спортзал, косметология, пластическая хирургия, психолог, лазерная коррекция зрения и прочее.

Стационарное лечение во всех программах включает пребывание в палате, необходимые консультации и обследования, а также питание и обеспечение всеми медикаментами. В зависимости от программы есть разница в классе палат – от 3-4-местных для программы «Эконом класса» до 1-2-местных люкс-полулюкс палат в программе «Элит класса». Обслуживание в поликлинике включает в себя все необходимые консультации специалистов, выезд их на дом, оформление медицинской документации и прочее.

Основное отличие между существующими программами – в классе клиник. Программа «Эконом» предусматривает лечение на базе государственных и ведомственных больниц. В программу «Стандарт» дополнительно включены частные клиники среднего ценового сегмента. А программа «Элит» предусматривает обслуживание на базе ведущих коммерческих медицинских центров премиум-сегмента.

Стоит заметить, для страхования детей разработаны, как правило, иные программы в зависимости от возраста ребёнка. К примеру, для маленьких детей можно помимо стандартных опций включить патронаж, вакцинацию, массаж, плановый осмотр и т.д.

Для того чтоб получить качественную услугу, в первую очередь, следует убедиться в надёжности и платёжеспособности страховой компании. Комментирует Титова Леся, директор по продажам добровольного медицинского страхования СК «НОВА »: «Выбрать надежного страховщика – это избежать в будущем «букета проблем»: неплатежей в медучреждения, ограничений по выплатам, плохого обслуживания со стороны ассистанса. В первую очередь, поинтересуйтесь опытом работы на рынке ДМС - в данном виде страхования это особенно важно. Если этот страховщик услуги по ДМС предоставляет уже длительное время, значит, в его арсенале имеется накопленная база данных по лечебным учреждениям, знания особенностей регионального обслуживания и др.». Стоит также обратить внимание на службу ассистанса: часто страховщики пользуются услугами компаний-партнёров, что существенно снижает оперативность СК. По словам Титовой Леси, можно сделать контрольный звонок в ассистанский центр, чтобы узнать будете ли вы ожидать по 15-20 мин, когда поднимут трубку, или получите индивидуальный поход.

К таким исключениям можно отнести: попытка самоубийства или другой вид умышленного нанесения застрахованным лицом себе телесных повреждений травмы, полученные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения венерические заболевания, инфекция ВИЧ и другие инфекции передающиеся половым путем заболевания психической природы, а также травмы, возникшие как следствие этих заболеваний злокачественные онкологические заболевания и их осложнения, онкологические заболевания крови, все виды опухолей головного и спинного мозга туберкулез и саркоидоз профессиональные заболевания нарушения половой сферы, лечение бесплодия, беременность сахарный диабет 1 и 2 типа заболеваний требующих гемодиализа (почечная недостаточность), протезирования или трансплантации донорского органа лечение врожденных заболеваний и косметических дефектов. Если имеются хронические заболевания, не попавшие в исключения, застраховаться можно, но их нужно указать и обратить внимание, на каких условиях. Комментирует Ольга Титко: «Клиенты с хроническими заболеваниями принимаются на страхование, но в договоре могут быть установлены дополнительные лимиты по покрытию этих заболеваний. Например, по опции «стационарная помощь» может покрываться только 1 плановое обращение по данному заболеванию, по опции «амбулаторно-поликлиническая помощь» может не покрываться лечения данных заболеваний или покрывается лечение только в стадии обострения».

Особого внимания заслуживают медучреждения, с которыми работает страховая. Как правило, это государственные, ведомственные, частные и частные брендовые, которые влияют на качество предоставляемых услуг и на цену страховки соответственно. Титова Леся обращает внимание на то, что размер оплаты страховой компанией лечения на базе клиник (100 %, или меньше), могут встречаться различные вариации. Но, при наступлении страхового случая, следует больше учитывать лимиты ответственности (максимальные суммы страховых выплат) внутри программ и франшизу (оплату лечения за свой счет).

Также нужно учитывать процедуру информирования страховой компании . которая сообщает, в какие медицинские учреждения и/или аптеки можно обращаться (часто такой список учреждений согласован заранее и является приложением к договору), а какие не будут оплачиваться СК. Далее важно знать какие документы необходимо предоставить в страховую компанию для получения возмещения расходов.

Некоторые страховые компании ограничивают срок для предоставления таких документов, а при нарушении этих сроков – страховое возмещение не выплачивается. Обычно страховщики выдают при оформлении полиса ДМС памятку, в которой указан номер телефона ассистирующей службы, позвонив в которую, застрахованный получит консультацию врача-координатора и расскажет о дальнейших действиях.

Выплату страховщик перечисляет на счет медицинского учреждения за фактически оказанную медицинскую помощь согласно договору страхования, на основании документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и стоимости предоставленной медико-санитарной помощи. В некоторых случаях, если застрахованное лицо по согласованию со страховщиком оплачивает услуги медучреждений или медикаменты по выписанным доверенным врачом страховщика рецептам самостоятельно, ему возвращается потраченная сумма на основании предоставленных документов.

Если вы внимательно изучили договор, действовали в рамках условий и не нарушали порядок обслуживания, а также предоставили страховой правдивую и полную информацию, то поводов отказать в выплате не будет.

Напомним, что страховая компания не благотворительная организация и во всех взаимоотношениях с клиентом руководствуется договором, подписанным с обеих сторон. Поэтому относитесь ответственно к выбору ДМС, ведь на кону ваше здоровье.

Почти у каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования - он гарантирует государственную медицинскую помощь. Каждому Россиянину положена небольшая сумма - одинаковая для всех. Она предполагает консультативную помощь, минимум лекарств и общую палату в больнице при госпитализации.Но существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно включает в себя более качественную медпомощь, потому что в нем нет стандарта. Есть страховая сумма, прописанная в договоре. И вся она, если потребуется, будет потрачена на лечение застрахованного человека.

Рисковое страхование, «по факту».

Этот вариант подразумевает оплату лечения застрахованного при обострениях хронических заболеваний, травмах, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи, экстренной госпитализации, в том числе с оперативным лечением. Другими словами, это страховка от несчастного случая. Рисковое страхование содержит набор основных программ - таких как стоматология. амбулаторная, неотложная помощь, а также госпитализация. Преимущество этого вида ДМС - выплата существенно превышает страховой взнос. Условно говоря, компания отдает за страховку своего сотрудника 100 рублей в год, а если с его здоровьем что-то случилось - его полечат на 1 000 рублей за счет страховой компании.

Депозитное страхование, «по предоплате».

Организация предоставляет страховой компании в управление сразу значительную сумму, а потом руководство компании само выбирает, как потратить деньги на здоровье своих сотрудников. Страховой премии как таковой здесь нет - предприятие использует ту сумму, которую изначально положило. Зато деньги можно расходовать не только в экстренных ситуациях, как при рисковом страховании. Депозитный вид ДМС предполагает очень широкий выбор программ - не только экстренное, но и плановое медицинское обслуживание, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры и даже спортивную медицину. Такой вид добровольного медицинского страхования в первую очередь востребован компаниями, руководство которых готово расширить так называемый социальный пакет для своих сотрудников.

Что нужно для оформления полиса ДМС?

Если руководитель организации решил заключить договор ДМС - он должен определить, какой вид страхования он выбрал, определить размер страховой суммы на каждого застрахованного или на всю организацию (при депозитном страховании) и представить список сотрудников. В полисе указаны лечебные учреждения, куда можно обратиться в случае необходимости, а также телефон, по которому сотрудникам компании окажут консультацию. С компанией согласуется только плановая госпитализация. Оплату медицинских услуг и все переговоры с лечебным учреждением, в том числе и при претензиях застрахованного на качество лечения, компания берет на себя.

Как правило, к исключениям страховой программы относятся заболевания, лечение которых финансируется из государственного бюджета (то есть входит в систему бесплатных медицинских гарантий нашего государства). Поэтому ни одно медицинское учреждение в России не может оказывать услуги по этим заболеваниям на платной основе или через систему ДМС.

И нужно помнить, что любые назначения и медицинские услуги без медицинских показаний либо предписанные врачами лечебно-профилактических учреждений, но не включенные в страховую программу, не оплачиваются страховщиком.

Какие заболевания не охватывает полис ДМС?

Людмила ЯКОВЛЕВА, ведущий специалист группы добровольного медицинского страхования Омского филиала компании «РОСГОССТРАХ»:

- К страховым случаям не относятся психические заболевания и их последствия наркомания, алкоголизм, токсикомания травмы, полученные застрахованным лицом в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения лечение последствий наркотической и алкогольной интоксикаций

- злокачественные онкологические заболевания, а также их осложнения, злокачественные заболевания крови

- особо опасные инфекции (например, натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф)

- ВИЧ -инфекция кожно-венерологические заболевания, их генерализованные формы

- профессиональные заболевания лучевая болезнь, туберкулез, саркоидоз

- хронический гепатит B, гепатиты С и D, цирроз печени почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа

- сахарный диабет инсулинозависимый (I типа), его осложнения и другие заболевания.

Бригада «скорой помощи» прибывает в среднем за 23 минуты

Сергей ТРИФОНОВ. главный врач городской станции скорой медицинской помощи.

- Как уберечь себя от обморожения? Стоит ли обращаться в этом случае в «скорую»?

- Существует один простой способ уберечься - одеваться сухо и тепло. Если же появились признаки обморожения - обратитесь в травматологический пункт. Также в случае побеления, огрубения кожи можно подержать обмороженный участок в обычной воде комнатной температуры - не нужно ее нагревать! Не стоит намазывать поврежденное место жиром или растирать грубой шерстяной тканью, как порой рекомендуют.

- Стоит ли звонить в «скорую», если видишь на улице лежащего пьяного человека? Приедете ли вы на такой вызов?

- Бригада приедет, но если вы уверены, что человек пьяный, - лучше сразу звонить «02». Милиция определится и при необходимости вызовет «скорую».

- Вызовы бывают самые разные - получается, врачи «скорой» должны разбираться во всем. Какова их квалификация?

- Естественно, наши сотрудники имеют соответствующее образование - по специальности «Скорая помощь». Также в специализированных бригадах работают анестезиологи-реаниматологи, педиатры, кардиологи, неврологи.

- То есть вызовы сортируются, чтобы решить, какая бригада поедет: обычная или специальная?

- Обязательно! В Омске на приеме вызовов заняты 6 фельдшеров, столько же - на передаче, также в смену работают трое врачей, которые проводят предварительный опрос, дают консультацию, принимают решение об отправке бригады и контролируют ее прибытие. Опрос больного осуществляется в соответствии с алгоритмом. На этом этапе и принимается решение о том, какая бригада поедет на вызов.

- На все ли вызовы обязана приезжать бригада «скорой помощи»?

- Прямых отказов мы никогда не делаем. Однако, чтобы понять, необходимо ли вызывать бригаду, - вы можете посоветоваться с врачом-консультантом (см. телефон ниже). Уже восьмой год на станции скорой помощи в Омске работают трое врачей в смену для того, чтобы квалифицированно проконсультировать позвонивших. В год врачу-консультанту поступают до 100 тысяч обращений.

- Существует ли телефон, по которому можно получить совет, не вызывая «скорую»?

- Да, сейчас на нем работают трое врачей, один из которых занимается только консультированием. Этот специалист имеет большой стаж работы в скорой помощи, аттестационную категорию.

С ним вы можете решить вопрос о необходимости вызова бригады и получить советы.

- В течение какого периода времени обязана приехать «скорая»?

- Как таковых нормативов нет. Приказ № 179 от 2004 года говорит, что подстанции скорой помощи в городе должны располагаться с учетом 20-минутной транспортной доступности. На это мы и ориентируемся. Когда нет препятствий на дорогах и количество вызовов не превышает наши технические возможности - мы приезжаем в течение 20 минут и даже раньше. Если вызов не обслужен в течение 20 минут - врач оперативного контроля отзвонится и уточнит, как вы себя чувствуете, может быть, посоветует что-то и сообщит, сколько еще ждать бригаду. Сегодня машина «скорой помощи» в Омске прибывает в среднем в течение 23 минут, что связано с увеличением обращаемости по поводу ОРВИ и гриппа.

Получить первую помощь по телефону или сообщить о своих претензиях к работе бригады вы можете по телефону (3812) 25-53-18 -круглосуточно

Читайте также

Пресс-центры в регионах

Содержание Введение 3

1. Система медицинского страхования в РФ 4

2. Добровольное медицинское страхование 6

2.1. Понятие добровольного медицинского страхования 6

2.2. Особенности добровольного медицинского страхования 7

2.3. Риски, покрываемые медицинским страхованием 9

2.4. Назначение, цели и задачи ДМС. Классификация видов ДМС 11

2.5. Правила и программы ДМС 16

2.6. Договоры добровольного медицинского страхования 18

3. Рынок добровольного медицинского страхования на современном этапе 20

Список литературы 26

Введение Одним из признаков благополучия общества считается способность государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Государственное здравоохранение предполагает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп.

В сфере здравоохранения за годы реформ накопилось множество проблем, решение которых требует проведения взвешенной и социально ответственной политики. Одним из ключевых направлений политики в сфере здравоохранения является совершенствование системы медицинского страхования, что требует укрепить финансовую базу медицинского страхования, в том числе за счет привлечения необходимых финансовых ресурсов из частного сектора.

Акцент в реформировании системы здравоохранения на всемерное развитие медицинского страхования большинство специалистов считает вполне обоснованным, причем альтернативой государственной медицине признается добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина. И важная роль отводится развитию системы добровольного медицинского страхования (ДМС).

Создание системы добровольного медицинского страхования (ДМС) вызвано не только объективными, но и субъективными причинами. В частности, в государстве на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование лишь тех мероприятий по охране здоровья граждан, которые считаются важными для всего общества. Оставшуюся неудовлетворенной часть потребностей граждан в обеспечении необходимого состояния здоровья предлагается реализовать через систему добровольного медицинского страхования, на основе рыночного механизма. При этом ДМС в настоящее время рассматривается как один из важных источников финансового обеспечения существующей модели здравоохранения.

^ 1. Система медицинского страхования в РФ В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование появилось в 1991 г. в связи с принятием Закона РФ от 28 июня 1991г. № 1499-1«О медицинском страховании граждан в РФ», а также с появлением платных медицинских услуг.

В классификации видов страхования, представленной в приложении 2 Условий лицензирования страховой деятельности на территории РФ, медицинское страхование определяется как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Медицинское страхование является формой социальной защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий.

Система медицинского страхования предусматривает:

1) медицинское страхование граждан РФ

2) медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан

3) медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ

4) медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Граждане имеют право на:

1) обязательное и добровольное медицинское страхование

2) выбор медицинской страховой организации

3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования

4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства

5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса

6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования

7) возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Медицинское страхование в Российской Федерации осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном [6].

^ 2. Добровольное медицинское страхование 2.1. Понятие добровольного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

^ Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицин­ской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникнове­ния затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических,туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и инвалиды I группы).

Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахован­ного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помо­щью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицин­ским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к платным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, добровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутству­ет в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресур­сов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недоста­точно для оказания населению качественной медицинской помощи.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В динамике затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту. Известно, что финансирование медицинских услуг ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС [8]. ^ 2.2. Особенности добровольного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично обязательному, и преследует ту же социальную цель − предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей.

Однако эта общая цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного, осуществляется полностью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, добровольное медицинское страхование является дополнением к системе обязательного, обеспечивающим возможность получения гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования, и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача [1].

В отличие от классических видов страхования при добровольном медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме: в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Таким образом, ДМС является особым видом страхования, так как выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги.

Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом сотрудничество страховой организации с лечебным учреждением при оказании гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и в какой-то степени за качество его результатов.

Отличия обязательного и добровольного страхования можно классифицировать по ряду критериев (табл.1.) [4].

Основные отличия обязательного

и добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является дополнительной программой к установленному ОМС объёму медицинской помощи. ДМС осуществляется в основном за счёт личных взносов граждан, взносов работодателя. Особенности:

Ø ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Ø ДМС принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Ø Как правило, программы ДМС не являются стандартными (если это не корпоративное страхование сотрудников ) – они разрабатываются индивидуально и могут формироваться как конструктор в зависимости от ваших потребностей и запросов.

Ø Тарифы (страховые взносы) на ДМС зависят от перечня рисков, уровня программ, количества застрахованных, региона обслуживания, состояния здоровья страхователя и определяются, как правило, после прохождения медосмотра.

Ø Договор ДМС признается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предус­мотрено иное.

Ø Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников) является добровольным видом страхования. Однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (например, страны Шенгенского соглашения). Как правило, включает: медицинские услуги (лечение остро возникших заболеваний или травм), медико-транспортные услуги (доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости - эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением), репатриацию останков.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) включает:

ü стационарную помощь – консультации, исследования, хирургическое и терапевтическое лечение, оплата пребывания в больнице, обеспечение медикаментами.

ü поликлиническую помощь – консультации, вызов врача на дом, оформление больничных листов, диагностика.

ü обеспечение, оплату и доставку медикаментов и препаратов.

ü неотложную медицинскую помощь – выезд «скорой помощи», осмотр, оказание неотложной помощи, медикаментозное обеспечение, транспортировка.

ü стоматологическую помощь – осмотр и консультации терапевтическое, хирургическое лечение, рентген, анестезия.

4. Каков порядок медицинского страхования?

На примере договора ДМС (законодательство Украины):

  • Договор страхования заключается на срок до 1 года включительно.
  • Для заключения Договора страхования Страхователь подаёт Страховщику письменное заявление.
  • Договоры страхования заключаются с физическими лицами, как правило, после предоставления декларации о состоянии здоровья.
  • Договор страхования считается действительным с момента внесения первого страхового платежа.
  • Местом действия Договора страхования является государство, где и на основании законов которого он заключен (Украина).
  • Договор страхования прекращает действие по соглашению Сторон, а также в случае: окончание срока действия Договора страхования выполнения Страховщиком страховых обязательств у полном объеме смерти застрахованного лица.
  • На примере договора ОМС (законодательство Российской федерации):

    1. Прежде всего, предприятие должно в 30-дневный срок со дня постановки на учет в налоговой инспекции встать на учет в фонде обязательного медицинского страхования, так же как и в других внебюджетных фондах.

    2. Для регистрации предприятию необходимо представить в фонд ОМС копии ряда документов, удостоверяющих законность его существования: свидетельство о регистрации юридического лица устав учредительный договор доверенность на лицо, которое занимается регистрацией предприятия в фонде медицинского страхования (заверенную печатью и подписью генерального директора) и др. После регистрации предприятие будет уплачивать единый социальный налог уже с учетом взносов в фонд ОМС.

    3. Затем работодатель должен заключить договор на обязательное медицинское страхование своих сотрудников с действующей в его регионе страховой медицинской организацией (далее по тексту - СМО). Для предприятия эта процедура совершенно бесплатна. Представитель организации-страхователя только предъявляет СМО учредительные документы.

    4. После заключения этого договора страховщик оформляет на работников страхователя медицинские полисы, которые гарантируют бесплатное медицинское обслуживание сотрудников. В них указывается номер лечебного учреждения, которое будет заниматься лечением работника.

    5. Когда полисы будут готовы, они направляются работодателю. Но чтобы получить полисы, организации необходимо подготовить и передать СМО список страхуемых лиц. Списки представляются в сроки, согласованные договором (как правило, не реже одного раза в месяц).

    6. Лечебно-профилактическое учреждение оказывает застрахованным работникам медицинскую помощь при предъявлении ими полиса в пределах срока его действия (один год). Когда срок действия заканчивается, полис в том же порядке обменивают на новый.

    7. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение.

    8. После получения оформленных страховых полисов от организации-страховщика администрация фирмы выдает их работникам и сообщает им информацию о названии и адресе СМО, в которой они застрахованы, номера телефонов справочно-информационных служб. Эти данные могут потребоваться в том случае, если человеку необходимо получить медицинскую помощь, а полиса по тем или иным причинам он при себе не имеет. СМО должна подтвердить медицинскому учреждению, в которое он обратился, что он действительно застрахован.

    9. При увольнении работника администрация возвращает его страховой медицинской организации. Такая передача оформляется актом. Отметка о сдаче полиса необходима, если сотрудник уволился, а полис не вернул. Для аннулирования документа нужно сообщить страховщику его серию и номер.

    Источники:
    tristar.com.ua, www.tambov.kp.ru, www.studmed.ru, lektsii.net

    Читать следующую:


    17 января 2019 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (846)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (730)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (663)
  • Если вовремя не поменял медицинский полис (437)
  • Виды обязательного социального страхования (429)
  • Медицинский полис для граждан Украины (403)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее