Управление качеством медицинского страхования


Основным элементом системы управления издержками страховой компании, занимающейся медицинским страховани-ем, является управление медицинскими расходами (выплатами данной страховой компании). Оно особенно эффективно для больших групповых схем.

В отличие от мероприятий по управлению медицинскими расходами на уровне дизайна страхового продукта и соответствующих мер на уровне андеррайтинга, состоящих в основном во включении в условия договора подходящих исключений, мероприятия по управлению медицинскими расходами, входящие в состав процедур урегулирования убытков, несут основную тяжесть борьбы против слишком быстрого роста выплат.

В принципе, любые действия по урегулированию убытков, особенно экспертизу выплат, можно рассматривать как управление медицинскими расходами. Действительно, такие меры, как проверка счетов медицинских учреждений и предварительное подтверждение обоснованности будущих страховых выплат (в том числе и независимая оценка), являются важными аспектами контроля за уровнем медицинских расходов. Они позволяют не только оценить степень необходимости того или иного лечения, но и направить застрахованного в более дешевую больницу или к более дешевому специалисту, обеспечивающему тот же уровень качества лечения, а также снижать резервы произошедших, но не заявленных убытков.

Для правильной организации управления медицинскими расходами необходимо организовать подробное документиро-вание процесса лечения. К настоящему времени на этой основе зарубежные страховые компании создали автоматизированные системы мониторинга урегулирования убытков. Хорошо разра-ботанная автоматизированная система обеспечивает условия для эффективного управления выплатами, так как позволяет избежать ошибок при принятии решений и оперативно анали-зировать статистические данные. Кроме того, считается, что обобщающие этот анализ информационные буклеты, рассылае-мые секретарям групповых схем, уменьшают число необосно-ванных требований о выплатах и являются эффективным мар-кетинговым ходом.

Важное значение для управления медицинскими расходами также имеет возможность получения застрахованными консультаций специалистов, связанных с урегулированием убытков, по телефонным горячим линиям и через Интернет.

Вместе с тем используются и специализированные меро-приятия. Так, очень популярны соглашения о ценах на меди-цинские услуги между страховщиком и медицинским учрежде-нием. Фиксированные цены позволяют существенно упростить процедуры контроля и выявлять причины удорожания меди-цинских услуг при пересмотре таких соглашений.

Известно, что между пересмотрами соглашений о ценах на медицинские услуги ценовой риск лежит на медицинском учреждении. Дан-ная проблема решается путем включения в эти соглашения ус-ловий по покрытию страховщиком дополнительных расходов, связанных с некоторыми серьезными осложнениями.

Соглашения о ценах на медицинские услуги выгодны и медицинским учреждениям, так как в обмен на ограничение цен страховая компания обеспечивает стабильный поток пациен-тов, что, в свою очередь, также позволяет снижать расходы на лечение.

Другой специальной мерой является анализ условий лечения, позволяющий контролировать необходимое качество медицинских услуг и заменять, если это возможно, дорогие медицинские услуги на аналогичные, но более дешевые. Для этого часто используются медико-экономические стандарты. Особенно они популярны в США.

Медико-экономический стандарт — специальный нормативный документ, описывающий последовательность лечебнодиагностических мероприятий по той или иной болезни и ресурсное обеспечение таких мероприятий.

При этом для обоснования процедур урегулирования убытков в зарубежных страховых компаниях используются как система внутреннего аудита на основе текущей информации, так и ретроспективные обзоры, в частности опросники по обслуживанию.

Особое внимание при управлении медицинскими расходами следует уделять достоверности получаемой информации. Эта проблема решается путем включения в договоры страхования условий о том, что предоставление недостоверных или ложных данных может привести к разрыву договора.

Специалисты отделов урегулирования убытков проявляют большой интерес к анализу случаев длительного лечения. Если оплачиваемые медицинские услуги не связаны с прогрессом в выздоровлении, то выплаты могут быть прекращены.

Страховщики осуществляют управление не только меди-цинскими расходами, но и расходами на ведение дела. Послед-нее предполагает подробную оценку маркетинговых издержек, каналов распространения, расходов на организацию выплат, административно-хозяйственных издержек, эффективности работы вспомогательных служб. Все эти оценки проводятся в разрезе различных типов договоров страхования путем иссле-дования взаимосвязи (большей частью неявной) между основ-ными источниками доходов и расходов.

В общем случае политика разных страховых компаний в области урегулирования убытков различна.

Управление издержками компании медицинского страхования

  1. 1.4. Правовые основы медицинского страхования 1.4.1. Обязательное и добровольное страхование Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации определены Законом РФ от 28.06.91 N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 24.07.2009, далее - Закон N1499-1). Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных
  2. Медицинское страхование Сущность медицинского страхования Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно
  3. 14. 2. Особенности медицинских услуг и роль государства в их предоставлении. Услуги здравоохранения имеют некоторые экономические особенности в сравнении с другими видами услуг. По сути, эти особенности ограничи-вают действие рыночных законов в условиях здравоохранения. часть из медицинских услуг обладает свойствами «обществен-ных товаров». Общественные блага могут распространять по-требительский эффект и на лиц, не участвующих в рыночных отношениях (например,
  4. Обязательное государственное страхование Основные понятия Масштабы и характер социальной помощи определяются: представлением о справедливости в обществе расходами осуществляющимися в рамках перераспределительных программ. К перераспределительным программам относятся: программы обязательного государственного страхования граждан на случаи болезней, безработицы пенсионное обеспечение. Накопление фондов общественного страхования: обеспечивается с
  5. 6.4. Права, обязанности и ответственность субъектов медицинского страхования Граждане: Граждане РФ Граждане республик бывшего СССР Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ (если международным договором не предусмотрено иное) Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основании двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ. осуществляется в
  6. 6.1. Система медицинского страхования в РФ Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения экономическую основу, которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека,
  7. Общая характеристика медицинского страхования 3.1.1. Рынок страхования медицинских расходов ^т Медицинское страхование, называемое также страхованием медицинских расходов, предназначено для покрытия стоимости лечения. При его реализации необходимо учитывать два типа неопределенности: неопределенность момента возникновения болезни и неопределенность величины расходов на медицинские услуги. Оба типа неопределенности могут вызывать эффекты неблагоприятного отбора и оппортунистического
  8. От лидерства по издержкам к дифференциации Какие перемены ждут фирму, которая меняет стратегию лидерства по издержкам на стратегию дифференциации? Рассмотрим случай с фирмой — производителем химических товаров. Несмотря на предпринятые попытки снизить себестоимость она никак не может достичь показателей лидирующего производителя в данной области. Фирма понимает, что для достижения уровня себестоимости лидера необходимо осуществить ряд
  9. 22. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФОРМЕ ОРГАНИЗАЦИИ По форме организации страхование бывает государственным, акционерным, взаимным, кооперативным. Особыми организационными формами являются медицинское страхование и перестрахование. Государственное – организационная форма, где в качестве страховщика выступает государство в лице специально уполномоченных на это организаций. В круг интересов государства входит его монополия на проведение любых или
  10. Достижение лидерства по издержкам Допустим, что компания внедряет стратегию лидерства по издержкам. Какой тип организации[V] способен привести к максимальному снижению издержек на единицу продукции? В частности, какие требуются опыт и ресурсы, какие необходимы структура и система организации, какая культура организации в большей степени соответствует стратегии? И что наиболее важно: каковы доминирующие ценности компании? Давайте
  11. Участники системы обязательного медицинского страхования и взаимоотношения между ними Аккумуляция и распределение средств системы обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), функционирующими на уровне регионов. При этом основное звено системы — ТФ ОМС: через них проходят основные денежные потоки. ФФ ОМС координирует действия в
  12. 1.4.2. Система обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного (обязательного) социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет
  13. 14.3. Анализ деятельности здравоохранения как сектора народного хозяйства. При анализе оценивают такие результирующие показатели, как медицинский, социальный, экономический эффект здравоохранения. Медицинский эффект может оцениваться показателями, определяющими уровень и характер заболеваемости и ее тенденциями, числом заболевших и здоровых лиц показателями, характеризующими объем и качество медицинской помощи, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи
  14. Глава 3 МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Глава 3 МЕДИЦИНСКОЕ

Управление качеством в здравоохранении

23 апреля 2003 г. МЗ РФ утверждена отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации: 2003-2007 гг.), разработанная согласно решению Коллегии МЗ РФ от 20—21 марта 2002 г. № 6 в соответствии с действующим законода­тельством Российской Федерации. В программе проведен анализ сложившейся в здравоохранении ситуации и подтверждена акту­альность повышения качества медицинской помощи .

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации определила приоритетные направления развития отрасли. Проводимые в системе здравоохранения рефор­мы способствовали сохранению единства системы, улучшению межведомственного взаимодействия, расширению международно­го сотрудничества, развитию рыночных отношений. Совершенс­твование механизмов обязательного медицинского страхования с развитием персонифицированного учета оказанной медицинской помощи привело к необходимости широкого внедрения новых форм управления отраслью. Одна из них — создание системы уп­равления качеством в здравоохранении, позволяющее поднять на новый уровень выполнение ряда важнейших мероприятий «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 определяют качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потреб­ности.

Система управления качеством в здравоохранении — струк­турный элемент системы управления здравоохранением, ее часть, включающая специфические организационно-технические мероп­риятия и алгоритмы по обеспечению и улучшению качества.

Требуемый уровень качества продукции и услуг в здравоохра­нении следует обеспечивать на всех уровнях системы здравоохра­нения с помощью взаимосвязанных мероприятий по оптимизации использования ресурсов, внедрению современных технологий, мо­ниторингу получаемых результатов с последующей корректиров­кой. Оценка качества (определение уровня качества) строится на сопоставлении реальной ситуации с «эталоном». Формализован­ным представлением оптимальной ситуации служат стандарты, рассматриваемые как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения.

В программе разработаны основные цели, задачи, направления и сроки реализации мероприятий. Ее цель — создание государственной системы управления качеством в здравоохранении для укрепления здоровья населения. Программа рассчитана на 2003-2007 гг. и предполагает решение следующих задач.

- Разработка и внедрение единой стратегии непрерывного улучшения качества медицинской продукции и медицинс­ких услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, гармонизированной с международными стан­дартами в области обеспечения качества в здравоохране­нии.

- Создание службы управления качеством в здравоохране­нии.

- Развитие системы стандартизации, лицензирования, серти­фикации, аккредитации и аттестации в здравоохранении.

- Обеспечение эффективного взаимодействия органов управ­ления здравоохранением всех уровней, фондов обязательно­го медицинского страхования, организаций здравоохране­ния, страховых медицинских организаций, общественных и других организаций в целях непрерывного повышения качества медицинской продукции и медицинских услуг в здравоохранении.

- Переход к использованию в здравоохранении технологий с доказанной эффективностью и безопасностью для пациен­тов с учетом экономической целесообразности их примене­ния.

- Разработка и внедрение системы мотивации и экономичес­ких механизмов стимулирования медицинских работников к участию в деятельности по непрерывному повышению качества медицинской продукции и медицинских услуг в здравоохранении.

Предполагается, что реализация Программы «Управление качеством в здравоохранении» приведет к со­зданию в отрасли единой системы управления качеством и поз­волит:

- повысить доступность медицинской помощи населению

- перейти к использованию лекарственных средств с доказан­ной эффективностью

- внедрить принципы «ответственного самолечения»

- сформировать систему действенного государственного кон­троля и надзора (развитие системы стандартизации и лицен­зирования, формирование систем аккредитации, серти­фикации и аттестации в здравоохранении) на всех уровнях оказания медицинской помощи

- разработать и внедрить мотивационные механизмы повы­шения профессиональной ответственности медицинских работников

- повысить хозяйственную самостоятельность медицинских организаций

- повысить роль и значение общественных профессиональ­ных организаций, объединений и научных обществ в системе управления качеством в здравоохранении

- усовершенствовать профессиональную подготовку меди­цинских работников на додипломном и последипломном уровнях с внедрением методологии управления качеством, медицины, основанной на доказательствах, клинико-экономическом анализе.

Страховое мошенничество в медицинских видах страхования

Рост клиентской базы и увеличение страховых сборов в массовых видах страхования неизбежно ведут к росту страховых мошенничеств и объемов необоснованных выплат. В литературе приведено немало экспертных оценок объемов и масштаба страхового мошенничества в медицинских видах страхования, но в одном эксперты единодушны – противодействие страховым мошенникам не может и не должно осуществляться по остаточному принципу.

Медико-экономическая экспертиза

Основной задачей служб урегулирования убытков в медицинских видах страхования является медико-экономическая экспертиза объема и качества медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Обобщенно такую экспертизу можно разбить на следующие этапы:

  • экономический контроль стоимости медицинских услуг
  • выявление счетов с признаками страхового мошенничества
  • проверка обоснованности медицинских услуг
  • контроль объема и качества медицинских услуг
  • принятие решения о полной (частичной) оплате, приостановлении оплаты или мотивированном отказе от выплаты страхового возмещения
  • систематизация и формализация выявленных нарушений
  • коррекция методик, алгоритмов проверки страховых случаев
  • выработка рекомендаций по проведению последующих экспертиз.
  • Управление качеством медицинской помощи

    Классическая модель управления качеством медицинской помощи предусматривает периодический сбор показателей работы ЛПУ с целью оценки:

  • объема и качества медицинских услуг
  • обоснованности оказания медицинской помощи
  • соответствия категории ЛПУ и объема/качества медицинских услуг.
  • Приоритетным направлением в работе служб урегулирования убытков является взаимодействие со службами ЛПУ с целью мониторинга показателей работы учреждения, выявления и классификации клинических случаев с признаками завышения объемов и стоимости лечения. Приведем опубликованные в зарубежных аналитических обзорах примеры мероприятий по управлению качеством медицинской помощи.

    В госпитале крупного города (США) с целью оптимизации размера оплаты за стационарное лечение ежедневно осуществлялись распечатка и анализ всех затрат, понесенных пациентами. Для медицинского персонала выработаны рекомендации по ведению лечебного процесса и оптимизации стоимости лечения, достигнуто снижение полных затрат пациентов в среднем на 29% (Henderson D. D’Alessandri R. Westfall B. et al. Hospital cost containment: A little knowledge helps. Clin Res 1979.).

    В госпитале штата Огайо (США) для снижения длительности пребывания пациентов в стационаре было проведено информирование врачей, пациенты которых задерживались в стационаре дольше среднего. Кроме того, были проанализированы клинические случаи с заниженным по сравнению со стандартом периодом пребывания в стационаре. В результате на 42,9% уменьшен разрыв между группой с большой длительностью и группой со средним значением периода пребывания в стационаре. Проведен пересмотр состава и объемов лечебно-диагностических мероприятий для некоторых групп заболеваний (Kincaid W.H. Changing physician behavior: The peer data method. QRB 1984).

    Требования к медицинской документации

    Низкий уровень автоматизации документооборота в ЛПУ (а иногда и полное его отсутствие) приводит к тому, что предоставляемые в службу урегулирования убытков документы в большинстве случаев заполнены от руки, трудно читаемы. Поскольку при экспертизе страховых случаев сотрудникам службы приходится неоднократно работать с первичными медицинскими и экономическими документами, наиболее приемлемым вариантом решения этой проблемы является формализация содержания документов и их регистрация в базе данных страховой компании с использованием соответствующих программных продуктов. В качестве основы при стандартизации и формализации медицинской документации могут быть взяты медицинские информационные системы, используемые в лечебных и экономических подразделениях ЛПУ.

    Стандартизация документооборота в медицине

    Дополнительный стимул к развитию и совершенствованию систем управления качеством медицинской помощи дала медицинская информатика, которая в течение последних лет развивается достаточно интенсивно. Это обусловлено несколькими факторами:

  • резкое повышение внимания практических врачей к вопросам информатизации лечебно-диагностического процесса
  • стандартизация представления медицинской информации (международные и отраслевые классификаторы болезней и диагнозов, форматы изображений)
  • унификация интерфейсов медицинской измерительно-диагностической аппаратуры и вычислительной техники
  • повышение эффективности использования медицинской информации.
  • Одним из результатов применения медицинских информационных систем в ЛПУ является возможность проведения количественной и качественной оценки предоставляемых медицинских услуг:

  • анализ непроизводительных потерь рабочего времени врачебного персонала
  • контроль своевременности и качества выполнения клинических исследований
  • проверка полноты и качества ведения медицинской документации
  • анализ фактического исполнения стандартов лечения
  • пересмотр стандартов лечения для снижения непроизводительных затрат на лечение
  • регулирование стоимости услуг и формирование конкурентоспособных тарифов.
  • Использование медицинских информационных систем существенно снижает возможность несанкционированного внесения изменений и дополнений в медицинские и экономические документы с целью завышения объемов и стоимости лечения. В качестве примера приведем результаты, полученные МСО «Панацея» при оснащении экономических служб ЛПУ программами учета медицинских услуг. Несмотря на явное нежелание сотрудников ЛПУ модифицировать бизнес-процессы, итогом применения компьютерных программ стало:

  • отсутствие случаев завышения тарифов
  • отсутствие «повторных» счетов
  • правильное оформление счетов за автоматическое формирование журнала убытков.
  • Выявление страховых случаев с признаками страхового мошенничества

    В монографии А.И. Алгазина «Страховое мошенничество и методы борьбы с ним» приведена классификация совершаемых застрахованными гражданами медицинских страховых мошенничеств:

  • фальсификация документов, удостоверяющих факт причинения вреда здоровью
  • инсценировка страхового события путем обмана работников страховой компании при заключении договора страхования
  • инсценировка страхового события путем обмана работников медицинских учреждений
  • умышленное причинение вреда здоровью
  • заключение договора страхования после причинения вреда здоровью.
  • Многолетний опыт работы МСО «Панацея» в системе ОМС и ДМС позволил выявить, обобщить и систематизировать основные виды экономических, медицинских и иных нарушений, совершаемых непосредственно в ЛПУ:

  • превышение длительности пребывания в стационаре
  • несоблюдение стандартов лечения
  • непрофильная госпитализация в стационар
  • необоснованная госпитализация в стационар
  • повторное выставление счетов
  • одновременное лечение в поликлинике и стационаре
  • применение завышенных тарифов
  • выставление счетов за неоказанные медицинские услуги.
  • Практически все страховые случаи с признаками страхового мошенничества выявляются с использованием специализированного программного обеспечения. Так, в 2004 году из 26 097 страховых случаев, автоматически отобранных для углубленной медико-экономической экспертизы, выявлены и подтверждены 10 661 факт завышения объемов медицинской помощи. Более 40% проверенных страховых случаев содержали различные виды и формы нарушений:

  • оказание поликлинических услуг при нахождении пациента в отделении стационара, в том числе и в реанимации
  • завышение количества врачебных посещений на дому (более 50 выездов одного врача на дом за один рабочий день)
  • госпитализация пациенток с неврологическими заболеваниями в отделение патологии беременных и в гинекологическое отделение стационара.
  • В приведенных примерах к ЛПУ в соответствии с нормативными документами и действующими договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) были применены штрафные санкции.

    Совершенствование медико-экономической экспертизы

    Результатом развития новых видов страхования является совершенствование методов и способов необоснованного обогащения за счет страховщиков. С учетом достаточно высокой убыточности медицинского страхования противодействие медицинскому страховому мошенничеству становится одним из обязательных направлений работы служб урегулирования убытков. Непрофессиональный подход к выявлению медицинского страхового мошенничества автоматически влечет за собой рост необоснованных выплат по подложным страховым случаям. На примере медико-экономической экспертизы сформулируем основные направления развития и совершенствования работы служб урегулирования убытков:

  • максимально возможная формализация информации о страховых случаях
  • учет и регистрация всей информации о страховом случае
  • использование федеральных и отраслевых медицинских классификаторов и справочников
  • ведение страховой истории застрахованных граждан
  • формализация используемых методик экспертизы и выявления страховых мошенничеств
  • документирование результатов экспертизы страховых случаев.
  • Прогнозы и перспективы

    В ближайшее время прогнозируется существенный рост числа медицинских мошенничеств в автостраховании. По различным экспертным оценкам, объемы страховых выплат по фактам нанесения ущерба жизни и здоровью граждан в ОСАГО значительно меньше объемов страховых выплат по возмещению ущерба имуществу и транспортным средствам. Учитывая, что страховые компании за последние два года достигли значительных успехов в противодействии и выявлении страховых мошенничеств, совершенных с использованием транспортных средств, интеллектуальные усилия страховых мошенников будут перенаправлены и сосредоточены на развитии и совершенствовании технологий медицинских страховых мошенничеств в автостраховании.

    Владимир Эстрин, Константин Пархоменко, МСО «Панацея» Любой из материалов, опубликованных на этом сервере, не может быть воспроизведен в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

    Управление качеством медицинского страхования

    Согласно концепции ВОЗ различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи по оценкам компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения). Такая оценка проводится медицинской ассоциацией. Осуществляемые меры по контролю над качеством медицинской помощи следует рассматривать также из 3 компонентов: качество структуры, качество процесса, качество результатов. По гарантией качества понимают научно-технический уровень помощи, то есть степень применения имеющихся в настоящее время медицинских знаний, медицинских технологией при оказании медицинской помощи. Говоря о гарантии качества надо также говорить о технической оснащенности, безопасности, удовлетворенности пациентов (с должным учетом личности пациента, его доверия и комфорта), с учетом экономного использования ресурсов, равенства возможности получения медицинской помощи для лиц, имеющих разное экономическое положение.

    Три группы критериев качества.

    Это институциональный критерий (постоянный критерий) в состав которого входят:

    1. Оценка зданий и сооружений

    2. Оценка медицинской техники

    3. Оценка вспомогательной и организационной техники

    4. Оценка кадров

    5. Оценка различных ресурсов, в том числе и лекарственных

    Эти данные можно найти в паспорте учреждения, без этого паспорта учреждение не может пройти лицензирование и аккредитацию. Для оказания качественной услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал, современную технику, специальные ресурсы здравоохранения. Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации, на основе следующих документов:

    типовые паспорта зданий и сооружений,

    типовой паспорт оснащения медицинской техникой,

    типовой паспорт оснащения хозяйственной оргтехникой,

    штатное расписание и квалификационные требования к специалистам (результаты аттестации и сертификации),

    перечень запасов ресурсов необходимых для оказания медицинской помощи.

    В США принята концепция перехода здравоохранения на основу врача семейной практики (В США выделяется на медицинскую отрасль около 14% от ВНП), так как чрезмерная специализация привела к ухудшению помощи, снижению доступности медицинской помощи, и вызвала увеличение расходов государства и граждан. Семейная медицина в США считается наиболее эффективной и малозатратной медицинской помощью. Эта программа позволила сэкономить за 2 года несколько десятков миллиардов долларов, которые были вложены в медицину (из доклада президента конгрессу США). В России и других слаборазвитых экономических странах, где нет денег на здравоохранение, поэтому необходим переход на основу семейного врача (в России выделено 2.9% от ВНП на здравоохранение).

    Когда в 1993 году ввели систему обязательного медицинского страхования в России пошло на здравоохранение 4% от ВНП, в силу того, что налоги не собираются, продолжается спад в экономике - выделено 2.9% от ВНП. Страхование идет не как дополнительный источник финансирования, как это было задумано, а как источник замещающий недостаток бюджетных средств. С учетом этого, можно предполагать главным станет амбулаторно-поликлиническое звено, а не стационары. 70% всех расходов идет на стационарную помощь, следовательно при недостатке ресурсов в здравоохранении держать стационарную помощь государство просто не сможет. Приватизация стационаров будет в скором будущем. Получить лицензию, сертификат - это вопрос жизни и смерти для специалиста.

    Второй компонент качества - качество процесса . Это технологический критерий, причем он рассматривает медицинскую и управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно сложным производством, с применением огромного количества ресурсов, техники, поэтому возникает необходимость в стандартизации оказания медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется, как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-экономические стандарты, контроль без применения стандартов. В области управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы, обеспечивающие процесс управления. В настоящее время численность медицинского персонала должна сократиться на 20%, поэтому грядет конкуренция, или просто борьба за выживание. Критерии результатов.

    Это критерии эффективности, которые учитывают показатели объема деятельности и показатели результативности (медицинские, экономические, социальные). Набор показателей, связанных с понятием эффективности или результативности стандартизации не подлежат. Эффективность и результативность оцениваются путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Например, если в одном отделении показатели летальности составляют 30%, в соседнем 20%, то нельзя сравнивать эти результаты, надо посмотреть на контингент больных и другие факторы. Необходимо сравнивать результаты с однородными данными (по годам, с аналогичными отделениями, с зарубежными данными др.). Фонд медицинского страхования на себя ответственность за качество не берет, в случае плохого качества оказания помощи фонд имеет право лишить лицензии и сертификата соответствующее учреждение.

    общие показатели исхода:

    показатели результативности для отдельных специальностей (участковые врачи, невропатологи, хирурги и т.д.)

    показатели эффективности работы здравоохранения в целом (можно оценить по показателям младенческой смертности)

    показатели эффективности инвестиционных программ. Существует ряд мировых организаций, которые вкладывают деньги в развитие офисов семейного врача, но потом они смотрят на экономический эффект.

    показатели эффективности финансирования. Насколько полно и качественно используются средства.

    показатели эффективности использования финансовых средств. Как используется оборудование, техника.

    Социальная результативность. Характеризуется 2 группами показателями:

    Микросоциальные показатели - удовлетворенность населения медицинской помощью. Есть система внутри учрежденческого контроля - например, проведение анкетного исследования населения.

    Макросоциальные показатели - уровни смертности, рождаемости, средней продолжительности жизни. Можно выделить 4 направления контроля качества медицинской помощи, в зависимости от времени проведения контроля, типа контролирующего органа, вида экспертизы (экспертиза структуры, и пр), или от глубины.

    По времени проведения контроля качества:

    По типу контролирующего органа:

    Внутренний контроль - контроль заведующим отделением, главным врачом

    Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации, территориальных фондом ОМС, общества потребителя.

    По направлению экспертизы:

    Комплексная развернутая экспертиза

    Различают следующие способы проведения контроля:

    1. Изучение медицинской документации: истории болезни, амбулаторные карты, специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статические отчеты. В современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все данные, что и статический талон + результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС.

    2. Обход в отделении: медицинский обход и административный обход. Любая система контроля имеет цель - определение соответствия проводимых мероприятиях, тому что гарантирует нормативный документ.

    Перечень медицинских услуг, которые оказывают за счет государственной или муниципальной системы здравоохранения

    Перечень дорогостоящих операций и приравненных к ним вмешательств, которые финансируются за счет государственного бюджета

    Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи

    Медико-экономические и медико-технологические стандарты.

    Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные задачи как:

    защита прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи,

    эффективный контроль за использованием финансовых средств,

    создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений.

    В настоящее время большое внимание уделяется эффективности выполнения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат. Эффективность качества определяется на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являются непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.

    Алма Кабыланбеккызы УРАЗОВА ,

    заведующая организационно-методическим отделом

    областной психоневрологической больницы

    Источники:
    finlit.online, yamedsestra.ru, www.ininfo.ru, med-kz.ucoz.com

    Читать следующую:


    25 июня 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Страховой медицинский полис военнослужащих (9)
  • Добровольное медицинское страхование ресо (7)
  • Правоотношения по обязательному медицинскому страхованию (7)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (6)
  • Обязательного медицинского страхования процедура (5)
  • Медицинское страхование в туризме (5)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее