Субъекты добровольного медицинского страхования


Объект и субъекты ДМС. В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что объект ДМС – страховой риск, «связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больными во время болезни.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение.

Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов РФ, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, предоставляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком.

В случае если договор заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным. Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС – страховые медицинские организации. СМО – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение на право заниматься медицинским страхованием. Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории «страховой случай» в ДМС. 2. 3. Страховой случай Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течении срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования.

Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся: Оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС Обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящими от страхователя или застрахованного Необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями Получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования Обращение за получением медицинской помощи, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.

Подробный перечень случаев необходимости оказания медицинских и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержаться в правилах страхования, содержание которых в общем случае таково. 2.4. Договор страхования Стандартный срок, на который заключается договор страхования – 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.

При наличие нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действия страхователя при заключении договора.

Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения: Фамилия, имя, отчество Дата рождения Домашний адрес, телефон Паспортные данные Пол Должности. Если страхователь – физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений.

Страховщик имеет право проверить достоверность данных. В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо оказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие. Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования.

По истечению срока действия договора страхования прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются: Исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т.е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы Смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо Решение суда о признании договора страхования недействительным Расторжение договора страхования по взаимному согласию сторон, по инициативе одной из сторон В случае не уплаты страхователем страховой премии.

Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии за не истекший срок в случае досрочного прекращения действия договора страхования. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии за вычетом расходов на ведение дела, приходящийся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС. 2.5 Программа ДМС Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи.

Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь.

Особое внимание а программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи. Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей. Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя. Заключение. Подавляющая часть населения выбирает ОМС, а не ДМС. Основными клиентами СМО являются люди с высоким заработком, а также сотрудники компаний, ДМС которых осуществляет предприятие.

К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые взносы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных оказать качественную медицинскую помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программе ОМС.

В Законе РФ О медицинском страховании граждан в Российской Федерации сказано, что объект ДМС— страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больным во время болезни. мини садик в Москве цена, s

В некоторых странах в ДМС также включен риск потери трудового дохода во время заболевания или после него, например при наступлении инвалидности. В Российской Федерации в настоящее время риск потери трудового дохода подлежит страхованию посредством обязательного социального страхования, осуществляемого Фондом социального страхования Российской Федерации. Однако страховщики могут застраховать риск потери дохода на время болезни на добровольных началах в дополнение к обязательному социальному страхованию.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, представляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор страхования заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС — страховые медицинские организации. СМО — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения — лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории страховой случай в ДМС.

Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся:

оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС (туберкулез, психические, венерические заболевания, СПИД и др.)

обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящим от страхователя или застрахованного

необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями

получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования

Интернет какал продвижения банков и банковских услуг Банковскую рекламу в самом общем виде можно определить как целенаправленное информационное воздействие, в ходе которого потенциальные потребители информируются о наборе предоставляемых финансовых услуг, формируется и поддерживается репута.

Анализ долгосрочного кредитования физичеких лиц Кредитные операции являются традиционным видом деятельности банка и обеспечивают наибольший процент его доходов. На основании данных бухгалтерской и статистической отчетности отделения ОАО «Белагропромбанк» в г. Смолевичи проанализируем д.

Зарубежный опыт развития ДМС Категория добровольное медицинское страхование — американское изобретение. В Конституции США не предусмотрено обязательного государственного обеспечения медицинской помощью граждан. Государственное медицинское страхование расп.

Новое на сайте

Добровольное медицинское страхование – весомое дополнение к системе обязательного медицинского страхования.

В России добровольное медицинское страхование как экономическая и правовая категория и вид страховой деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1.

Предусмотренная законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на тот момент разновидностей личного страхования. Речь шла о качественно новом правоотношении. Новизна была в объекте возникающего при добровольном медицинском страховании страхового правоотношения. По-новому выглядел и его субъектный состав. Личное страхование, в том числе страхование здоровья, распространенное в советский период, предусматривало при наступлении страхового случая (болезни или другого вреда здоровью) выплаты непосредственно застрахованному. Цель такого страхования – сгладить возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате повреждения здоровья. Объектом страхования выступали в данном случае имущественные интересы застрахованного лица. Наиболее распространенной была «простая» структура страхового правоотношения, включающая в качестве субъектов страховщика и страхователя, причем страхователь обычно персонально совпадал с застрахованным.

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».

Объектами добровольного медицинского страхования выступают две группы страховых рисков:

1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу

2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности.

Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Добровольное медицинское страхование предусматривало качественно новый и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо, непосредственно оказывающее медицинскую помощь.

Новшеством выступал также законодательно закрепленный отказ от государственной монополии в области страхования. Отход от го­сударственного монополизма и первое упоминание частного страхования последовало в «Основах гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик» 1991 г. Поэтому частный характер добровольного медицинского страхования, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

Список использованной литературы

1. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ».

2. Бородин А.Ф. О медицинском страховании//Финансы.-1996.- № 12.

3. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования//Здравоохрание РФ.-2000.- №4.

4. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России//Российский медицинский журнал.-1996.-№ 1.

5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования//Аналитический обзор.-2001 г.

6. Г.В.Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование– М.1998

7. Журнал «Эксперт». – 2001.- №9.

8. Журнал «Страховое дело». -2001.- №4.

Источники:
allrefs.net, www.titaniumbank.ru, www.askins.ru

Читать следующую:


25 июня 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (79)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (66)
  • Система обязательного медицинского страхования диплом (53)
  • Проверка медицинских услуг по полису омс (48)
  • Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию (43)
  • Штрих код медицинского полиса (40)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее