Страхователями при добровольном медицинском страховании являются


Основной целью медицинского страхования является гарантирование гражданам Российской Федерации при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование может быть в обязательной и добровольной форме.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающее всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование на добровольной основе может осуществляться как за счет личных взносов, так и свободных средств предпринимателей. Это обеспечивает страхователю не только возможность свободного выбора лечебного учреждения, но и получение медицинских услуг сверх установленной нормы и более высокого качества.

Страховые фонды медицинского страхования представляют собой фонды, формируемые за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой государственную программу, определяющую объём и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации в рамках системы обязательного медицинского страхования.

— для неработающего населения — органы государственного управления автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов

— для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Территориальная программа ОМС представляет собой государственную программу, определяющую перечень видов медицинских услуг и медицинских учреждений, в которых эти услуги оплачиваются из средств ОМС субъекта РФ.

Территориальный фонд ОМС — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ путем сбора страховых взносов по утвержденным в законодательном порядке тарифам и финансирования за счет собранных взносов территориальных программ ОМС.

Федеральный фонд ОМС — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной полиики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен

Правительству и Законодательному Собранию РФ.

Основными субъектами медицинского страхования являются: гражданин страхователь страховая медицинская организация медицинское учреждение.

Страховые взносы представляют собой денежные суммы, определяющие взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией. Они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность субъектов медицинского страхования.

Основным документом при медицинском страховании является страховой полис — документ, гарантирующий предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования.

При этом, если человек не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

Если полис потерян — бесплатно выдается его дубликат. Гражданин, получающий полис должен быть ознакомлен с программой обязательного медицинского страхования, её условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Добровольное медицинское страхование представляет собой форму страхования на основе добровольно заключаемого договора между страховщиком и страхователем, предоставляющую гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. При добровольном медицинском страховании устанавливаются правила страхования, которые содержат собой права и обязанности сторон по договору страхования, объект страхования, перечень страховых случаев и исключений, при которых страховщик освобождается от ответственности. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователями при добровольном медицинском страховании являются отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан, а страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься такой деятельностью.

Договор медицинского страхования заключается между субъектами медицинского страхования, которые выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с действующим законодательством. Он представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному всех необходимых медицинских услуг в соответствующем объеме и качестве.

В договоре медицинского страхования содержится следующая информация: наименование сторон сроки действия договора численность застрахованных размер страховых взносов сроки внесения страховых взносов порядок внесения страховых взносов перечень медицинских услуг права и обязанности ответственность сторон.

Договор медицинского страхования начинает действовать с момента уплаты первого страхового взноса. Страховые взносы относятся на себестоимость продукции (работ, услуг). Суммарный размер отчислений на указанные цели, включаемый в себестоимость продукции, не может превышать 1% объема реализуемой продукции. Необходимо отметить, что суммы страховых взносов, произведенных работодателями по договорам добровольного медицинского страхования, не подлежат включению в совокупный облагаемый доход физических лиц лишь при условии, если застрахованные лица не получают страховых выплат. А суммы страховых взносов подлежат налогообложению в составе совокупного годового дохода, если они вносятся за физических лиц из средств предприятий, или иных работодателей.

В страховом предпринимательстве активно применяется понятие нестрахуемых рисков, по которым вероятность убытков страхующей компании непредсказуема. Страхование данных рисков большинство страховых компаний избегает.

Загрузка.

А) имущественные риски — опасность возникновения убытков от бедствий, которые приводят к:

В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 27.07.2008 г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. (Часть четвертая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1).

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения. (Часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Для ОМС характерны:

1) массовый характер

2) гарантированный минимум медицинских услуг

3) государственная или контролируемая государством организация

4) подчинение основным целям системы здравоохранения.

Медицинская помощь оказывается застрахованным в соответствии с базовой программой ОМС. На основе базовой программы РФ в регионах разрабатывается и утверждается территориальная программа ОМС, объем предоставления медицинских услуг не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Оно может быть коллективным и индивидуальным, оно осуществляется различными, часто коммерческими страховыми компаниями, на основании различных пакетов страховых программ, по дифференцированным тарифам, с использованием возрастного страхования (как правило, по более высоким тарифам).

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь имеет право на:

1) участие во всех видах медицинского страхования

2) свободный выбор страховой организации

3) осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования

4) возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

1) уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет

2) привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан

предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. ОМС регулируется специальным законом, который определяет участников системы, размер страховых взносов, порядок их уплаты, объём и порядок страхового возмещения, а также другие наиболее важные моменты.

При ДМС все это определяется только за счет договорных отношений, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком. Причем, при ОМС страхователь обязан заключить договор со страховой компанией (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется, лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это государство, работодатели и граждане (застрахованные), при ДМС – граждане (индивидуальное страхование) и работодатели (коллективное страхование).

4. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

5. Размер страховых взносов при обязательном медицинском страховании устанавливается законодательно и определяется в процентном отношении от заработной платы застрахованных. Такой подход обеспечивает действия основополагающего принципа ОМС – «принцип солидарности», в котором объем предоставляемой помощи напрямую связан со стоимостью страховки (размером страховых взносов).

6. Тарифы на медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне специализированной тарифной комиссией, в которую входят представители страховых компаний, органов государственного управления, а также профессиональных медицинских организаций. При добровольном медицинском страховании тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинской организацией.

Сравнительный анализ основных отличительных особенностей ДМС и ОМС.

Добровольное медицинское страхование

Источники:
studopedia.ru, yastudent.com

Читать следующую:


18 октября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (2249)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (1465)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (859)
  • Получить медицинский полис пенсионеру (842)
  • Медицинский полис для граждан Украины (561)
  • Заключение договора медицинского страхования (519)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее