Основные понятия медицинского страхования


Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

· затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу

· потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

· недостаточность финансирования здравоохранения

· увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при бесплатном здравоохранении

· возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей

· дефицит квалифицированной медицинской помощи

· расцвет теневой экономики в медицине

· сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).

5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6. Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

8. Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег.

Загрузка.

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство Россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий (см. Приложение 5).

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

· Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году)

· Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год)

· Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год)

· О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

1. Основные понятия и виды страхования

Страхование - отношение по защите имущественных интересов юридических и физических лиц при наступлении особых событий из специально формируемых для этого денежных фондов. При этом под особыми событиями понимают либо случайные события (например, землетрясение или наводнение), либо закономерные, но происходящие в неопределенный временной период (например, естественная смерть конкретного человека). Страхователь - лицо, которое хочет снизить последствия наступления неблагоприятных событий. Страховщик - лицо, которое берет на себя выплату ущерба страхователю в случае наступления неблагоприятного события, называемого страховым случаем. При ненаступлении страхового случая страховщик получает вознаграждение (страховую премию), что составляют взносы страхователей, вносимые один раз или периодами. При наступлении страхового случая страхователь получает возмещение вреда, ему нанесенного. Природа таких выплат и порядок их исчисления разнятся в зависимости от вида страхования. Общепризнанным является деление страхования на имущественное и личное. Целью имущественного страхования является выплата ущерба, нанесенного собственности страхователя, при наступлении страхового случая. Здесь применяется принцип компенсации, когда возмещение убытка не превышает его реальную величину. Целью личного страхования является выплата заранее обусловленных сумм в случае события, постигшего страхователя. Здесь величина возмещения заранее обусловлена определенной суммой, поэтому действующий принцип называется принципом обусловленности. Имущественное страхование, в свою очередь, подразделяются на страхование собственности и страхование ответственности. Страхование собственности обеспечивает защиту интересов, связанных с владением, пользованием и распоряжением имуществом. Например, страхование строений (физических или юридических лиц) от пожара. Страхование ответственности подразумевает возмещение страховщику вреда, нанесенного ему в результате невыполнения другим лицом взятых перед ним обязательств. Например, страхование ответственности заемщиков за непогашение кредитов. Личное страхование подразделяется на страхование жизни и страхование от несчастных случаев и болезни. Страхование может осуществляться за счет средств граждан и за счет средств предприятий. Типичными примерами здесь могут быть страхование жизни и здоровья при выезде за рубеж, страхование детей к совершеннолетию, страхование от простудных заболеваний и т.п. Применяются следующие виды страховой ответственности: - система действительной стоимости - система пропорциональной ответственности - система первого риска - система дробной части - страхование по восстановительной стоимости - система предельной ответственности. При страховании по действительной стоимости имущества сумма страхового возмещения определяется как фактическая стоимость имущества на день заключения договора. Страховое возмещение равно здесь величине ущерба. Страхование по системе пропорциональной ответственности означает неполное страхование стоимости объекта. Величина страхового возмещения по этой системе определяется по формуле:

где В - величина страхового возмещения, руб. С - страховая сумма по договоренности, руб. У - фактическая сумма ущерба, руб. Ц - стоимостная оценка объекта страхования, руб. Страхование по системе первого риска предусматривает выплату страхового возмещения в размере ущерба, но в пределах страховой суммы. Ущерб сверх страховой суммы (второй риск) не возмещается. При страховании по системе дробной части устанавливаются две страховые суммы: страховая сумма и показанная стоимость. В случае, когда показанная стоимость меньше действительной стоимости, страховое возмещение рассчитывается по формуле:

Страхование по восстановительной стоимости означает, что страховое возмещение за объект равно цене нового имущества соответствующего вида. Износ при этом не учитывается. Страхование по системе предельной ответственности означает наличие определенного предела сумм страхового возмещения.

Страхование — это система экономических отношений, включающая образование специальных фондов, используемых для возмещения имущественного ущерба, обусловленного воздействием непредвиденных природных, хозяйственных или социальных явлений, а также для оказания помощи гражданам и их семьям при наступлении различных событий в их жизни (достижение пенсионного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть). Основное назначение страхования — защита имущественных интересов граждан при наступлении страхового случая. Оно дает возможность застрахованному гражданину получить относительно большую, по сравнению с размером уплаченного страхового взноса, страховую выплату при наступлении страхового случая.

Страховой случай — факт возникновения у застрахованного лица определенного события, являющегося объектом страхования и подлежащего оплате из страховых фондов страховщика согласно договору страхования.

Страхователь — юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком или являющееся страхователей в силу закона.

Страховщик — это юридическое лицо организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством (страховая компания), имеющее право (лицензию) на проведение страховой деятельности.

Застрахованный — лицо, в пользу которого страхователем заключен договор страхования со страховщиком (страховой компанией).

Страхование возникло вместе с развитием мореплавания и колонизации, когда объектами страхования стали товары и транспортные средства. Позднее стали развиваться и другие формы имущественного страхования, в том числе страхование строений, производственных объектов, драгоценностей и т.д.

Лишь в середине XIX — первой половине XX в. объектом страховой деятельности становятся и социальные процессы. Являясь менее выгодным для страховщика, чем имущественное, социальное страхование представляет собой эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблагополучной и обеспечивает наличие определенных социальных гарантий для всех граждан страны.

В зависимости от объектов страхования можно выделить три вида страхования:

1) Имущественное страхование. Правовые, финансовые и организационные основы имущественного страхования определена законом «О страховании». В соответствии с законом имущественное страхование представляет собой систему отношений по оказанию страховой услуги, когда защита имущественного интереса связана с владением, пользованием или распоряжением имуществом. Имущественные интересы граждан и предприятий могут нарушаться при повреждении, гибели или уничтожении, а также при пропаже имущества.

2) Страхование ответственности предполагает обязанность страхователя возместить ущерб, причиненный личности или имуществу какого-то лица или лиц вследствие деяния (действия или бездействия) страхователя.

Страхование ответственности призвано обеспечить выплату потерпевшему компенсации в денежной или иной форме, которая бала бы взыскана в его пользу (или в пользу его правопреемников) при гражданском иске в случае увечья или гибели самого потерпевшего или повреждения его имущества при обстоятельствах, когда не возникает уголовная ответственность. Гражданская ответственность всегда персональная, и ее страхование распространяется только на конкретную деятельность данного страхователя, которая указывается в полисе.

В большинстве стран широко распространено страхование гражданской ответственности на случай профессиональной ошибки среди бухгалтеров, врачей, юристов, а также владельцев частного и общественного транспорта.

3) Личное страхование представляет собой систему отношений по оказанию страховой услуги, когда защита имущественного интереса связана с жизнью, здоровьем, трудоспособностью, пенсионным обеспечением. Типичными видами личного страхования являются, например, страхование от несчастных случаев, страхование жизни, медицинское и пенсионное страхование. Страхователями по личному страхованию выступают как физические, так и юридические лица, личное страхование всегда связано с конкретным лицом (личностью).

Страхованием может защищаться как имущественный интерес самого страхователя, так и другого лица, при наступлении несчастного случая. Страхователь может также застраховать другое лицо или других лиц, заключив договор личного страхования в их пользу и уплатив соответствующий взнос.

Страхование жизни обеспечивает получение материальной помощи при наступлении смерти застрахованного лица. Страховое обеспечение в случае смерти застрахованного получает лицо, в пользу которого страхователь (а при определенных видах страхования — застрахованный) сделал указание о получении страховой выплаты.

Пенсионное страхование существует в виде государственного пенсионного обеспечения, когда страховые пенсионные фонды формируются государством и являются их собственностью, а право на пенсионное обеспечение имеют все трудящиеся. Кроме того, существует дополнительное добровольное пенсионное страхование, при котором страховые взносы уплачиваются страхователями-гражданами, а страховые пенсионные фонды формируются страховщиком.

Цель страховой защиты имущественных интересов, связанная со здоровьем и трудоспособностью,— получать от страховщика материальную помощь для оплаты (компенсации) затрат на восстановление здоровья и трудоспособности, а также компенсации потерь дохода, возникших в связи с утратой трудоспособности.

Практически все виды личного страхования включают обязательное и добровольное страхование. Обязательное личное страхование осуществляется на основании законодательства. Этот вид страхования именуется социальным страхованием.

Социальное страхование — это система государственных мероприятий, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

К социальному страхованию относятся и обязательное медицинское страхование.

Информация, релевантная "Основные понятия страхования"

  1. ПРИЛОЖЕНИЯ основные показатели рутинного клинического и лабораторного обследования беременных. Она удобна для визуальной оценки предложенных параметров в динамике беременности. Показатели, указанные в первых графах, следует записывать в их числовом выражении. В шкале «АД» отмечают точками показатели систолического и диастолического давления, соединяя последовательно их линиями, что поможет составить
  2. Основные принципы ведения родов основным современным принципам ведения родов относятся следующие положения. ^ Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем из соображений безопасного материнства. ^ Любые роды таят в себе возможность стремительно развивающихся осложнений для матери, плода и новорожденного (кровотечение, преждевременная отслойка
  3. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА (ОБЗОР) основных аминокислот или глюкозы соответственно. Другие аномалии транспорта приводят к нарушению связывания гормонов с мембранными рецепторами (при резистентном к вазопрессину несахарном диабете) или другим нарушениям комплексирования белков с лигандами (при патологии поверхностных рецепторов липопротеинов низкой плотности у больного с семейной гиперхолестеринемией см. гл. 315). Мутации могут
  4. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ основные формы первичного диабета: I) инсулинзависимый диабет 1 типа 2) инсулиннезависимый диабет I типа 3) инсулиннезависимый диабет II типа. Вторую форму можно рассматривать как одну из стадий эволюции инсулинзависимого диабета I типа, при которой аутоиммунная деструкция ?-клеток происходит медленно, и в результате кетоацидотический порог инсулиновой недостаточности достигается позднее.
  5. ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ основные корпуса. Но медицинский факультет в Киевском университете был открыт только в 1841 году. Следует сразу подчеркнуть, что медицинские факультеты того времени, как и сейчас, не имели своих базовых клиник, что отрицательно сказывалось на подготвке врачей. Это понимали умные люди того времени. Поэтому и была задумана реформа высшего медицинского образования, у руля которой стоял великий
  6. И основные категории: наследственную (генотипическую) и ненаследственную (паратипическую). Однако это не совсем точно. Поскольку наследуются не признаки, а гены, норма реакции (см. Наследственность), то ненаследуемых признаков не существует. Паратипическая И. обусловлена влиянием внешней среды на развитие генотипа в данных условиях. В основе наследственной И. лежат мутации, а также генетические
  7. С основном внутриутробно, что связано с наличием паратифозного аборта кобыл в хозяйстве. С возрастом восприимчивость животных (за исключением овец) резко падает. Заражение телят, поросят, ягнят происходит алиментарным путём, часто через инфицированное молоко или обрат. Молоко в вымени редко содержит сальмонелл, но при антисанитарном содержании животных в процессе сосания или дойки в него с кожи
  8. Документация основные и специализированные методики (например, ИВЛ, управляемая гипотония, однолегочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, искусственное кровообращение) • время, продолжительность и течение главных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация • необычные явления и осложнения • состояние больного в конце вмешательства.
  9. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК НАУКА И ПРЕДМЕТ ПРЕПОДАВАНИЯ основные, методы профилактики заболеваний, реабилитации лиц, перенесших то или иное заболевание, порой тяжелое, с осложнениями и даже с выходом больных людей на инвалидность. Еще реже в медицинской литературе касаются термина «рекреация», т.е. комплекс профилактических, лечебно-оздоровительных мер, направленных на сохранение здоровья здоровых людей. Здоровье людей, его критерии, пути
  10. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) основные принципы охраны здоровья в России: 1. Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. 2. Приоритет профилактических мер в области охраны здоровья. - 3. Доступность медико-социальной помощи. 4. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья. 5. Ответственность органов государственной

Тема 6. Страхование и самострахование

Страхование было и остается наиболее популярным и доступным методом управления риском во всем мире. Страховые компании обладают значительным капиталом и являются вторыми по значению (после банков) институциональными инвесторами.

В России, в настоящее время, сложилась развитая система рыночных страховых отношений. Отечественные компании осуществляют деятельность по большинству видов страхования, существующих в мировой практике, хотя и в различной степени. Доля обязательных видов страхования в общем объеме страховой премии существенно превышает долю имущественного страхования и страхования гражданской ответственности.

В данной теме будут рассмотрены общие сведения об организации страхового дела, которые необходимы, чтобы квалифицированно судить о целесообразности и эффективности использования страхования для защиты от различных видов рисков.

Рассмотрим основные понятия и закономерности, присущие страхованию. Суть страхования заключается, как уже упоминалось, в переда­че рисков от их носителя — организации или физического лица — к страховой компании. Лицо, передающее риск, называется стра­хователем, а лицо, принимающее риск, — страховщиком. Пере­дача рисков осуществляется за определенную плату, которая называется страховым взносом, или страховой премией.

С юридической точки зрения передача риска означает приня­тие на себя страховщиком обязательства выплатить страхователю денежную (а иногда и натуральную) компенсацию понесенных им в определенных ситуациях убытков. Совокупность ситуаций, при которых наступает вышеупомянутая ответственность страховщика, составляет содержание передаваемых рисков и носит название «страховые случаи».

Отношения страхователя и страховщика оформляются путем заключения страхового договора. в котором должны быть указаны основные условия страхования, юридические основы взаимоотношений сторон, их обязанности, порядок взаиморасчетов, порядок урегулирования убытков и другие моменты. Обычной практикой является вынесение типовых условий каждого вида страхования в особый документ, называемый правилами страхования, и фиксация в договоре лишь специфических особенностей объекта страхования, его стоимости, стоимости страхования и дополнительных условий и оговорок, присущих конкретным ситуациям.

Необходимым условием заключения договора является достижение сторонами соглашения о финансовых условиях передачи риска. К числу финансовых параметров страхования относятся понятия страховой суммы, страхового взноса, страхового тарифа франшизы и др.

Страховая сумма представляет собой максимально возможный объем ответственности страховщика по данному риску. Так, выражение «страховая сумма по договору составляет десять миллионов рублей» означает, что ни при каких условиях страховая компания не выплатит страхователю в течение срока действия договора сумму, в совокупности превышающую 10 млн. руб. Размер выплат в каждом конкретном случае определяются исходя из установленной страховой суммы.

Страховая сумма определяется исходя из квалифицированной оценки стоимости объекта страхования, называемой страховой стоимостью. Процедура установления страховой стоимости учитывает особенности страхования и вероятность наступления страховых случаев. Как правило, она не больше рыночной цены объекта, а страховая сумма не может превышать его страховую стоимость.

Совокупность условий по возмещению убытков в результате наступления страховых случаев называется страховым покрытием. Выплаты страховщика, по страховым случаям, называются страховым возмещением (для имущественного страхования) или страховым обеспечением (для личного).

Плата за страхование исчисляется на основании системы ко­эффициентов, называемых страховыми тарифами, устанавливаются в процентах к страховой сумме. Страховой взнос. или страховая премия. рассчитывается как про­изведение страхового тарифа и страховой суммы.

Дадим здесь определение еще некоторых понятий, широко применяемых в страховой практике.

Застрахованное лицо — юридическое или физическое лицо, риски которого выступают объектом страховой защиты. На прак­тике застрахованный может быть одновременно страхователем, если уплачивает страховые взносы самостоятельно.

Выгодоприобретатель — лицо, назначенное на получение страховой суммы по условиям договора, например в случае смерти завещателя — физического лица. Назначается страхователем или застрахованным лицом.

Страховой полис — документ, выдаваемый страхователю или застрахованному и удостоверяющий факт заключения договора страхования.

Страховой платеж — единовременно перечисляемая часть страховой премии. Система таких платежей используется для того, чтобы распределить во времени уплату страхователем страховой премии и тем самым снизить его финансовые издержки. При этом ответственность страховщика начинается с момента уплаты перво­го страхового платежа.

Срок страхования — временной интервал, в течение которого действует страховая защита.

Страховой акт — документ, подтверждающий факт наступле­ния страхового случая. Основанием для составления страхового акта служит письменное заявление страхователя по факту возник­новения убытков, называемое заявленной претензией.

Источники:
mybiblioteka.su, eclib.net, medicinapediya.ru, studopedia.ru

Читать следующую:


21 октября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (60)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (46)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (28)
  • Штрих код медицинского полиса (25)
  • Если вовремя не поменял медицинский полис (25)
  • Медицинский полис для граждан Украины (23)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее