Медицинская экспертиза в страховании


Ассистанс (медицинский ассистанс) — это услуги медицинского, технического или финансового характера, оказываемые специализированными ассистирующими компаниями в рамках договора страхования туристов (выезжающих за рубеж) при наступлении страхового случая.

Ассистанс в автостраховании (автотранспортный ассистанс) выполняет роль call-центра, круглосуточно оказывающего консультационную и организационную поддержку страхователей - принимает и регистрирует запрос, дает рекомендации, занимается эвакуацией, предоставлением юридической и/или неотложной помощи в случае ДТП.

Экспертиза в страховании — специальное компетентное исследование относительно ущерба, нанесенного застрахованному объекту, требующее специальных знаний и представления мотивированного заключения. Задачи страховой экспертизы — сбор сведений для оценки страхового случая, объективная оценка страхового случая, а также содействие страховщику по снижению размера ущерба.

Сюрвейерское расследование отличается от расследования, проводимого милицией либо таможней, прежде всего тем, что во втором случае расследование, осуществляемое госорганами, опирается на соответствующую законодательную нормативную базу. Расследование сюрвейера такой базы не имеет и направлено, прежде всего, на установление формальных признаков страхового случая, т.е. наличия необходимых подтверждающих документов.

Подразделением технического ассистанса «КОРИС Украина» в 2015 году было обработано около 9,5 тыс. звонков от клиентов. В позапрошлом, 2014 году количество обращений составило 13,5 тыс

СК «Арсенал Страхование» в начале ноября зарегистрировала собственную ассистанскую компанию — «Арсенал Ассистанс», которая будет заниматься круглосуточной поддержкой клиентов по договорам медицинского страхования

Операторы контакт-центра страховой компании «Арсенал Страхование» в сентябре 2015 года обработали рекордное с начала своей деятельности количество звонков — 4224

Многие страховщики уже передали или передают часть функций урегулирования ассистирующим компаниям.

Насколько оправдано такое решение и может ли оно стать панацеей в вопросах качества обслуживания клиентов?

Если давать общую оценку влияния чемпионата ЕВРО-2012 на развитие ассистанских, дорожных и страховых сервисов, то можно сделать вывод, что в Украине они предоставляются на европейском уровне

Бытует распространенное мнение, что страховая компания всегда должна играть «первую скрипку», а сервисные службы идти в ее фарватере и выполнять распоряжения страховой компании исключительно в «ручном режиме». Однако в ДМС ситуация иная

©2004-2016 Фориншурер — полезный журнал о страховании в Украине, мире и на планете Земля, который 12 лет выходит в онлайне и еще 100 лет будет выходить назло врагам, и ежедневно публиковать новости страхового рынка, эксклюзивные рейтинги страховых компаний и рейтинги банков Украины.

ООО «Финанс Медиа» . Адрес: Украина, Киев, ул. Евгения Сверстюка, 11, Бизнес-центр «Новый». Телефон: + 38 (044) 516-85-60.

© Полное или частичное использование рейтингов страховых компаний Украины запрещено. База данных рейтингов является интеллектуальной собственностью УНИИ «Права и экономических исследований» и журнала Insurance TOP и охраняется законом. Штраф за несанкционированное использование данных 1 млн. грн.

Юридический партнёр: «A.S.A. Group» — одна из ведущих Украинских юридических компаний в сфере юриспруденции и финансов.

Фориншурер является зарегистрированной торговой маркой. Логотип, дизайн, структура и контент являются интеллектуальной собственностью Издателя. При цитировании и использовании материалов сайта гиперссылка обязательна.

Вакансии

Мы предлагаем работу в стабильной и успешной компании. У нас сплоченный и целеустремленный коллектив. Мы стремимся к развитию и совершенствованию. Стабильные оклады, система надбавок и премий по результатам работы, интенсивное обучение и развитие персонала, социальные гарантии, льготное страхование, профессиональный и карьерный рост.

Менеджер по работе с персоналом

Беднарская Елена Михайловна

Страховое общество Ильичевское

приглашает на работу Страховых агентов

Требования к кандидатам:

- В/о, готовы взять студента

- Коммуникабельность, активная жизненная позиция

- Желание расти и развиваться.

- Заключение договоров страхования

- Поиск и привлечение клиентов

Страховое общество "Ильичевское"

приглашает на работу Врача в call-центр

Требования к кандидатам:

- Высшее медицинское образование

- Ведение медицинской практики от 1 года

- Опыт работы в страховании от 1 года (желательно)

- Высокая коммуникабельность, стрессоустойчивость, обучаемость

- Четкая дикция, грамотная Украинская и русская речь

- ПК опытный пользователь.

- Прием и фиксация обращений застрахованных лиц

- Организация оказания медицинских/оздоровительных услуг

- Проведение первичной медицинской экспертизы

- Медицинское сопровождение застрахованных лиц и информационная поддержка

- Контроль качества оказания медицинских услуг.

- Работа в стабильной отечественной компании

- Полная занятость/неполная занятость

- Обеспечение обучения и повышения квалификации

- Своевременная выплата зарплаты

- Корпоративные скидки на страховые услуги

Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: мифы и реальность.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон № 326-ФЗ) защита прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи является ключевой функцией страховых медицинских организаций (СМО).

Данная функция реализуется ими в двух направлениях:

  • По факту нарушений прав граждан (работа с обращениями граждан). Профилактика нарушений прав граждан.

    Профилактика нарушений прав граждан заключается в проведении плановых проверок медицинских организаций на предмет оказания ими качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (ред. от 16.08.2011) обязывает страховые медицинские организации проводить значительное количество медицинских экспертиз, которые служат полноценной репрезентативной выборкой, отражающей качество медицинской помощи в медицинских организациях. В среднем на 1 млн застрахованных граждан страховые медицинские организации проводят порядка 150 тыс. медицинских экспертиз в год.

    Реализация на практике принципа доступности и качества оказываемой медицинской помощи контролируется страховыми медицинскими организациями посредством медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011).

    Важно! Главным звеном в процессе повышения качества оказываемой медицинской помощи в системе ОМС является доведение результатов проведенной медицинской экспертизы до медицинских организаций, с обсуждением выявленных дефектов и формированием конструктивных организационно-методологических выводов со стороны медицинской организации

    Грамотное использование результатов медицинской экспертизы при управлении качеством медицинской помощи в медицинской организации приводит к улучшению доступности и качества оказываемой медицинской помощи.

    Реализуя принцип обратной связи, СМО направляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМСы) и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации служебные записки по результатам проверок крупных лечебных учреждений, что дает системе здравоохранения дополнительную информацию о вневедомственной оценке доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях для последующего ее анализа и принятия соответствующих решений.

    Остановимся подробнее на особенностях практической реализации экспертной деятельности в ОМС.

    Согласно ст. 40 Законов № 326-ФЗ, № 323-ФЗ, Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 СМО и ТФОМСы никаких собственных требований, к медицинским организациям не предъявляют, система ОМС проверяет в медицинских организациях исполнение Федеральных законов, подзаконных актов.

    Для наглядности рассмотрим результаты экспертиз подробнее по данным отчетов формы ПГ (Права граждан) ООО АльфаСтрахование - ОМС.

    Всего за 9 месяцев 2014 г. по результатам медико-экономической экспертизы выявлено страховых случаев, содержащих дефекты, - 26,2%, а по результатам экспертизы качества медицинской помощи - 23,7% (рис. 1).

    Структура выявленных нарушений

    Остановимся на структуре выявленных нарушений. По результатам медико-экономической экспертизы основными дефектами стали непредставление медицинской документации, медицинские услуги, не подтвержденные медицинскими документами, которые в целом составили 37,0% на остальные дефекты, обусловленные нарушением сроков оказания услуг, необоснованными повторными услугами и т. п. приходится порядка 37,5% (рис. 2).

    По результатам экспертизы качества медицинской помощи основными дефектами стали невыполнение порядков, стандартов медицинской помощи и сложившаяся клиническая практика - 66,0%. Из них 42,1% составили дефекты медицинской помощи с негативными экономическими последствиями и неблагоприятными последствиям для здоровья застрахованных граждан (рис. 3).

    Важность проведения экспертизы качества медицинской помощи и ее результатов определена, в частности, в ст. 10 Закона № 323-ФЗ, из которой следует, что доступность и качество медицинской помощи достигается исполнением порядков и стандартов медицинской помощи, что позволяет гарантировать гражданину необходимый объем медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

    От общего количества нарушений дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, составили по результатам медико-экономической экспертизы - 25,5%, тогда как при экспертизе качества медицинской помощи - значительно меньше, 17,9%.

    Санкции по результатам медицинской экспертизы

    Как снизить расходы, выполнить «дорожные карты» и не нарушить законодательство?

    Остановимся подробнее на санкциях по результатам медицинской экспертизы в ОМС. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 предусматривает согласование страховыми медицинскими организациями результатов медицинских экспертиз с медицинскими организациями. Согласование возможно как без разногласий, так и с разногласиями. Предусмотрена возможность конструктивного двустороннего диалога в данных ситуациях. При этом дана возможность обсуждать результаты в течение 15 рабочих дней. Если за этот срок договоренности не достигнуты, то вступают в силу механизмы, предусмотренные ст. 42 Закона № 326-ФЗ, которые медицинскими организациями в полной мере используются.

    ТФОМС при работе с претензиями медицинских организаций проводят повторную экспертизу с привлечением специалистов высокого класса. Результатом таких реэкспертиз, если страховая компания уже применила санкции, являются штрафные санкции к страховым медицинским организациям со стороны ТФОМС при выявлении случаев необоснованных удержаний денежных средств с медицинских организаций в размере 10% от средств, выделяемых ТФОМС на ведение деятельности страховым медицинским организациям. Это является серьезным сдерживающим контрольным механизмом работы СМО в системе ОМС. Данный механизм реально работает, что наглядно демонстрирует количество санкций, предъявленных к СМО ТФОМСами и арбитражная практика.

    Если медицинская организация не согласна с решением ТФОМС, то предусмотрено и разрешение подобных споров в судебном порядке, чем нередко на практике пользуются медицинские организации.

    Далее речь пойдет об объемах санкций, предъявляемых к медицинским организациям. Если рассматривать суммы санкций не как изолированные суммы, а сравнить суммы санкций по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, предъявленные медицинским организациям за 9 мес. 2014 г. с суммами, полученными медицинскими организациями за медицинские услуги по ОМС, то суммы санкций составят всего 0,2-0,4%. Потеря столь незначительной суммы не может нарушить деятельность организации, тем более сорвать выполнение дорожных карт и привести к банкротству.

    Согласно настоящей редакции Закона № 326-ФЗ, 70% от сумм санкций и 50% от сумм штрафов возвращаются в систему ОМС (через ТФОМС) и только 30% от сумм санкций и 50% от сумм штрафов остаются страховщику, что составляет не более 0,1% финансирования медицинских организаций.

    Важно! В 2015 г. запланировано внесение поправок в Закон № 326-ФЗ, в результате чего произойдет уменьшение отчислений в страховые медицинские организации, а именно: по санкциям - до 15%, по штрафам - до 25%, что, соответственно, уменьшит поступления в СМО от финансирования медицинских организаций

    Следует подчеркнуть, что суммы, поступающие в СМО, не являются источником прибыли, а лишь позволяют в определенной мере покрыть расходы на экспертную деятельность СМО, поскольку выполнение требований законодательства и подзаконных актов влекут значительные затраты.

    Влияние результатов медицинских экспертиз на КМП

    Определим, как влияют результаты медицинских экспертиз, проводимых системой ОМС, на качество медицинской помощи в медицинских организациях. В сравнении с 9 мес. 2013 г. количество случаев с дефектами не претерпело значительного уменьшения: различия в данных с 2014 г. составляет 0,9%, что свидетельствует о сохранении количества страховых случаев с нарушениями в оказании медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что уменьшается доля нарушений, связанных с оформлением медицинской документации.

    Важно! Причины этого кроются в отсутствии экономической заинтересованности медицинской организации, так как неисполнение порядков и стандартов значительно снижает себестоимость медицинской помощи и позволяет экономить значительную часть средств, получаемых от системы ОМС

    При этом финансовые санкции за нарушения с экономических позиций минимальны и не сопоставимы с получаемой выгодой. Кроме того, отсутствует личная ответственность администрации медицинских организаций за уровень качества медицинской помощи в медицинской организации.

    В период 2013-2014 гг. во многих регионах организаторы здравоохранения за счет административного ресурса добились снижения сумм санкций и штрафов, указанных в нормативных документах, путем их пересмотра на территориальных согласительных комиссиях.

    В результате данных формально-административных действий санкции и штрафы, из-за своих незначительных последствий, перестали мотивировать руководителей медицинских организаций к конструктивным действиям, направленным на анализ, обсуждение и устранение нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных СМО.

    Так, размеры санкций, предъявленных в Брянской области, составили чуть более 0,18% от годового финансирования медицинских организаций по ОМС, схожая ситуация складывается еще в ряде регионов.

    СМО, в надежде на конструктивную реакцию заинтересованных структур, реализуя принцип обратной связи, все материалы своих экспертных проверок доводят до органов управления здравоохранением в субъекте РФ, проводят конференции для врачей и организаторов здравоохранения, посвященные вопросам экспертной деятельности, дефектам медицинской помощи и методам их устранения. Ответные действия по контролю за устранением нарушений при оказании медицинской помощи в медицинских организациях со стороны органов управления здравоохранением имеют место только в некоторых субъектах РФ. Системный подход к данному вопросу можно отметить в Краснодарском крае, Кемеровской и Тверской областях.

    Таким образом, экспертная деятельность в ОМС является ведущим механизмом защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи посредством вневедомственного контроля за деятельностью медицинских организаций. Объем контроля позволяет в полной мере судить о частоте, характере допущенных медицинскими организациями нарушений.

    Порядка ¼ от объема случаев медицинской помощи, оказанной гражданам РФ, содержит различные нарушения: при медико-экономической экспертизе в половине случаев медицинские организации не могут подтвердить оказанные услуги медицинскими документами, при экспертизе качества медицинской помощи нарушения связаны с неисполнением порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Неисполнение порядков и стандартов в половине случаев ухудшает состояния здоровья пациентов, создает риски обострения заболеваний или развития новой патологии.

    Медицинские организации в полной мере реализуют свои права, предусмотренные законодательством РФ при защите своих прав и интересов в системе обязательного медицинского страхования. Санкции на медицинские организации накладываются только за те нарушения, которые признает администрация медицинской организации, либо факт наличия нарушений подтвержден ТФОМС или же имеет место судебное решение.

    Медицинские организации не устраняют нарушения при оказании медицинской помощи по ряду причин:

    1) значительная экономия средств медицинскими организациями за счет неисполнения Порядков и стандартов, что приводит к снижению себестоимости медицинской помощи

    2) заниженные санкции к медицинским организациям по результатам медицинских экспертиз

    3) отсутствие личной ответственности руководителей медицинских организаций за уровень качества медицинской помощи в медицинской организации

    4) недостаточный контроль за устранением нарушений при оказании медицинской помощи в медицинских организациях со стороны органов управления здравоохранением.

    Все это усложняет работу системы ОМС по защите прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи. Устранение данных причин позволит в короткие сроки добиться повышения уровня качества медицинской помощи в медицинских организациях.

    Медицинская экспертиза в страховании

    Медицинская экспертиза в страховании

    По факту смерти 30-летнего мужчины в больнице Верхнего Уфалея возбуждено уголовное дело по части 2 статьи 109 УК РФ (Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). Как сообщили Znak.com в пресс-службе следственного управления СКР по Челябинской области, по версии следствия, местный житель скончался в больнице Уфалея 21 февраля. Его родные утверждают, что за десять дней до это мужчина с жалобами на сильную головную боль обратился к врачам скорой помощи. Медики порекомендовали ему обратиться к терапевту. Через день в больнице мужчина не смог попасть на прием к терапевту из-за отсутствия талонов.

    Самочувствие мужчины ухудшалось, поэтому родственники самостоятельно привезли его в больницу, где мужчину поместили в реанимационное отделение.

    В настоящее время устанавливаются все обстоятельства произошедшего и должностные лица, причастные к совершению преступления. В ходе расследования уголовного дела следователем в обязательном порядке будут установлены причины и обстоятельства, способствовавшие совершению преступления, для их устранения и профилактики подобных преступных деяний будет внесено представление, - говорится в сообщении СКР.

    Комментарии

    Источники:
    forinsurer.com, www.illichivska.com.ua, www.zdrav.ru, www.znak.com

    Читать следующую:


  • 17 ноября 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (10)
  • Медицинские центры по полису омс нижний новгород (8)
  • Действует ли медицинский полис в другом городе (8)
  • Социальное обеспечение и социальное страхование (7)
  • Обязательное медицинское страхование Волгоград (6)
  • Претензия в страховую по выплате осаго (6)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее