Правила добровольного медицинского страхования граждан


1 Суть Добровольного медицинского страхования

2 Задачи и виды ДМС

3 Правила и программы ДМС.

Список использованной литературы

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс.

В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан.

В 1991 году в России был принят закон о введении медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. С этого времени начали устанавливаться новые правила и порядки в МС.

1 Суть добровольного медицинского страхования (ДМС).

ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.

ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу

- потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС».

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки.

Экономическими предпосылками возникновения ДМС являются следующие факты:

во-первых, ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует

во-вторых, периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

с рождения до 15-летия – период детских заболеваний, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости:

с 15 до 40 – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью:

с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска

после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием страховых премий для разных возрастных групп.

В-третьих, потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами МС.

В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «..гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

2 Задачи и виды ДМС

Социальные задачи: охрана здоровья населения обеспечение воспроизводства населения развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы защита доходов граждан и их семей перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики применения наиболее современных медицинских технологий обеспечения комфортных условий лечения осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования своих работников.

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера объема страхового покрытия типа страхового тарифа степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования:

- страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья

- страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

- на амбулаторное лечение и домашнего врача

- на стационарное лечение

- на стоматологическое обслуживание

- на специализированную диагностику заболеваний

- на приобретение лекарств

- на посещение врачей-специалистов

- на приобретение очков, контактных линз

- на затраты, связанные с беременностью и родами

- на сервисные расходы

- на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

- полное страхование медицинских расходов

- частичное страхование медицинских расходов

- страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование гарантию покрытия расходов, как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо специализированное лечение по выбору страхователя.

В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования – обязательного и добровольного на один и тот же риск, можно выделить: дополнительное частное медицинское страхование самостоятельное частное медицинское страхование.

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды ДМС, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

Самостоятельное медицинское предполагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие) для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

3 Правила и программы ДМС.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.

Правила ДМС содержат общие условия страхования:

- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы

- порядок заключения и ведения страхового договора

- условия выплаты страхового возмещения

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного

либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения

либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Заключение.

Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.

Список использованной литературы

1. Федорова Т.А. «Основы страховой деятельности», М. 2007

2. Сербиновский Б.Ю. «Страховое дело», СПб. 2006

Действия при наступлении страхового события

Правила добровольного медицинского страхования (беспрерывного страхования здоровья)

Страхователем является юридическое лицо, заключившее договор добровольного медицинского страхования.

Застрахованные лица Дееспособные физические лица возрастом до 70 лет, которые не являются инвалидами І группы и не страдают онкозаболеваниями, туберкулезом, психическими, венерическими заболеваниями, наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ- инфекцией.

Объект страхования Имущественные интересы, связанные со здоровьем и трудоспособностью застрахованного лица. Страховые риски Обращение застрахованного лица в период действия договора страхования в ассистирующую компанию или медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, в связи с острым заболеванием, обострением хронического заболевания, травмой, отравлением, другим расстройством здоровья и получение медицинской помощи и медицинских услуг в пределах и в объеме программы страхования и лимитов страхования.

Страховая сумма Определяется по согласию и представляет собой денежную сумму, которая целиком или частично будет выплачена при наступлении предусмотренных в договоре страхования страховых случаев.

Страховой тариф Базовые годовые страховые тарифы на каждую конкретную программу находятся в пределах от 4 до 10 проц.

Срок действия договора страхования - до 1 года.

Страховая выплата не выплачивается в случае .

  • особо опасных инфекций туберкулеза СПИДа заболеваний, которые передаются половым путем психических заболеваний, их осложнений и последствий профессиональных заболеваний злокачественных онкологических заболеваний системных заболеваний соединительной ткани заболеваний органов и тканей, которые требуют трансплантации, протезирования, постоянной заместительной или регулярной плановой терапии врожденной аномалии и пороков развития наследственных заболеваний
  • нормальной или патологической беременности, родов, абортов (за исключением абортов по медицинским показаниям и случаев, когда при этих состояниях медицинская помощь необходима по жизненным показаниям), контрацепции, лечения бесплодия, импотенции
  • косметической и пластической коррекции, использование и подготовка соответствующих приспособлений и устройств, а также проведение соответствующей терапии, обследований.
  • Данный вид страхования включает следующие программы:

    1. Программы страхования, при которых осуществляется компенсация медицинских расходов, в том числе:

  • Амбулаторно-поликлиническая помощь
  • Стационарная помощь
  • Скорая и неотложная медицинская помощь
  • Реабилитационно-профилактическая помощь
  • 2. Программы медицинского страхования с оказанием медицинских услуг, в том числе:

  • Семейный врач
  • Врач офиса
  • Амбулаторно-поликлиническая помощь»
  • Стационарная помощь
  • Сердце
  • Скорая и неотложная медицинская помощь
  • Реабилитационно-профилактическое лечение
  • Стоматологическая помощь
  • Здоровый ребенок
  • Медикаментозное обеспечение
  • Страховым случаем по программам добровольного медицинского страхования (беспрерывного страхования здоровья) является обращение Застрахованного в ассистирующую компанию или медицинские учреждения по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления и другого расстройства здоровья с дальнейшей организацией и предоставлением услуг в медицинских учреждениях Украины и на базе амбулатории страховой медицины ООО «Ассистанс Сервис ». В соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования ЗАО «Промышленно страховой Альянс» заключает договоры страхования с юридическими лицами.

    При наступлении страхового случая застрахованным гарантирована организация следующих медицинских услуг:

  • Полный спектр современных диагностических, лабораторных и инструментальных обследований
  • Консультации специалистов
  • Лечебные манипуляции в поликлинике и стационаре
  • Оперативное лечение по медицинским показаниям
  • Обеспечение всеми медикаментами, необходимыми для лечения
  • Оплата пребывания в стационаре медицинских учреждений.
  • Специалисты ЗАО Промышленно страховой Альянс помогут работникам предприятия выбрать из перечня услуг тот объем профилактической, диагностической и лечебной помощи, который соответствует их потребностям, медицинским показаниям и финансовым возможностям, а также обеспечат контроль за качеством предоставляемых услуг. Стоимость программы медицинского страхования определяется набором услуг, количеством и родом занятий застрахованных, страховым покрытием, и многими другими факторами. Наши клиенты обеспечены круглосуточным обслуживанием через ассистантскую службу ООО Ассистанс Сервис». которая, являясь независимым экспертом, имеет возможность непредвзято и индивидуально подходить к решению всех медицинских проблем Застрахованного. Врачи Ассистанса защищают интересы своего клиента, осуществляя тесное сотрудничество с основными медицинскими центрами и лечебными учреждениями Украины, а также используя услуги врачей-координаторов лечебных учреждений. Доктора-координаторы проводят бесплатные консультации по телефону, выезжают по вызову на дом и на предприятие, проводят мониторинг всех вызовов и госпитализаций, сопровождают застрахованного во время неотложной госпитализации и диагностики. В консультативно-диспетчерскую службу Ассистанс Сервис можно обращаться круглосуточно по телефону 8-050-322-33-77 Договор добровольного медицинского страхования, заключенный с ЗАО Промышленно страховой Альянс», гарантирует:

  • оперативное решение вопросов медицинского обслуживания и организации медицинской помощи, в том числе через круглосуточный диспетчерский пункт компании Ассистанс Сервис
  • получение сотрудниками предприятия квалифицированной медицинской помощи
  • адекватный уровень обслуживания в медицинских клиниках
  • обслуживание неограниченного числа обращений сотрудников предприятия за медицинской помощью в течение всего срока страхования в пределах установленной страховой суммы
  • наличие медицинских программ для любых категорий персонала и членов их семей
  • системный контроль за качеством лечения на протяжении всего срока действия договора страхования силами ассистирующей компании
  • урегулирование спорных вопросов между пациентами и медицинскими учреждениями.
  • Страховая компания ЗАО Промышленно страховой Альянс совместно с ассистирующей компанией заверяет Вас, что решение всех вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи нашим клиентам — это первоочередная задача, и мы готовы оперативно реагировать на Ваши просьбы и оказывать профессиональную медицинскую помощь. Вам необходимо только набрать номер координатора, все остальное — наша забота!

    ЗАО Промышленно страховой Альянс предлагает комплексные программы медицинского обслуживания в рамках добровольного медицинского страхования. Данные программы предусматривают получение вами комплексного набора медицинских услуг в полном объеме, решения проблемы защиты здоровья и профилактики заболеваний.

    Мы подберем любые программы добровольного медицинского страхования

    Обычно программа комплексного медицинского обслуживания в рамках добровольного медицинского страхования представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных вами медицинских учреждениях.

    Программы страхования:

    Программа «Амбулаторно- поликлиническая помощь» Предусматривает предоставление полного спектра амбулаторных услуг в условиях поликлиник, амбулаторий, дневных стационаров, лечебно-оздоровительных учреждений, а именно:

  • медицинская помощь на дому (при необходимости по состоянию здоровья осуществляется вызов врача на дом, организация амбулаторного лечения на дому)
  • консультации и другие профессиональные услуги медицинского персонала, в т.ч. врачей узкопрофильной специализации
  • проведение лабораторных и инструментальных методов диагностики
  • проведение лечебных мероприятий и манипуляций, в т.ч. физиотерапевтических
  • хирургическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях («малая» хирургия)
  • обеспечение медикаментами и расходными медицинскими материалами (если это предусмотрено условиями договора).
  • Программа «Стационарное лечение» Предусматривает лечение в условиях стационара при наличии заболеваний и состояний, которые требуют стационарного лечения, а именно:

  • экстренную и плановую госпитализацию
  • консервативное и оперативное лечение
  • консультативно-диагностическое обслуживание, в т.ч. консультации и другие профессиональные услуги врачей узкопрофильной специализации, лабораторные, функциональные, инструментальные методы диагностики
  • проведение лечебных мероприятий и манипуляций, в т.ч. физиотерапевтических и реабилитационных на стационарном этапе лечения
  • обеспечение медикаментами и расходными медицинскими материалами.

    Предусматривает оказание экстренной стоматологической помощи (терапевтической или хирургической), а именно

  • детальное обследование при неотложной медицинской помощи (рентген, анестезия)
  • раскрытие корневых каналов (вскрытие пульповой камеры)
  • удаление зубов и корней по медицинским показаниям
  • лечение травматологических повреждений зубов и челюсти (без протезирования) – в объеме неотложной помощи при челюстно-лицевой травме)
  • наложение временной пломбы пломбирование зубов и зубных каналов
  • лечение острой зубной боли при пульпите, периодонтите, глубоком кариесе.
  • Программа «ВРАЧ ОФИСА» Предусматривает медицинское обслуживание Застрахованных лиц в условиях офиса и Амбулатории страховой медицины ООО «Ассистанс сервис», а также покрытие расходов на полученные при этом медицинские услуги. Программа включает скрининг состояния здоровья Застрахованных, определение факторов риска, разработку индивидуальных планов коррекции здоровья, качественное медицинское обслуживание Застрахованных врачом высокой квалификации.

  • Прием в офисе
  • Диспансерный осмотр сотрудников с участием узких специалистов
  • Консультации врачей-специалистов:
  • Обслуживание вне рабочего времени: врачебные консультации по телефону
  • Представление интересов Застрахованных лиц в случае госпитализации в лечебно-профилактические учреждения – предусматривает посещение Застрахованного в стационаре, уточнение с лечащим врачом, зав. отделением хода лечебно-диагностического процесса.
  • По желанию страхователя программа может быть дополнена разделами, включающими медикаментозное обеспечение в случае стационарного лечения Застрахованных.

    Программа « СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ » Предусматривает медицинское обслуживание Застрахованных лиц в условиях Амбулатории страховой медицины ООО «Ассистанс сервис» и дома, а также покрытие расходов на полученные при этом медицинские услуги. Программа включает: скрининг состояния здоровья Застрахованных, определение факторов риска, разработку индивидуальных планов коррекции здоровья, качественное медицинское обслуживание Застрахованных семейным врачом высокой квалификации. Включает:

  • Оказание лечебно-диагностической помощи преимущественно на дому.
  • Вызов на дом, на место работы: круглосуточно по телефону, за исключением случаев, требующих срочной медицинской помощи.
  • Консультации по телефону по вопросам медицинской помощи.
  • Организация при необходимости консультаций врачей-специалистов других профилей
  • Организация проведения диагностических исследований (на дому и в условиях поликлиники)- обеспечение проведения необходимых лабораторных исследований вне очереди, при необходимости, с выездом лаборанта на дом.
  • Активный патронаж больных в период острых заболеваний и обострения хронических
  • Медикаментозное обеспечение неотложной помощи на дому.
  • Организация плановой госпитализации (согласование места и даты госпитализации, при необходимости, планового стационарного лечения)
  • Организация при необходимости стационара на дому (регулярный осмотр врачом, выполнение лечебных процедур и манипуляций в случаях острых заболеваний и обострения хронических, требующих усиленного динамического наблюдения).
  • Представление интересов Застрахованных лиц в случаях госпитализации в лечебно- профилактические учреждения.
  • Программа «ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК» Предусматривает профилактическое наблюдение ребенка возрастом от 1 до 15 лет высококвалифицированным врачом-педиатром, оказание педиатрической помощи на дому и в условиях амбулатории страховой медицины ООО «Ассистанс Сервис», проведение всех необходимых медицинских мероприятий, утвержденных Минздравом Украины для детей соответствующего года жизни и покрытие расходов за полученные медицинские услуги.

    Программа включает такие виды медицинских услуг:

  • Плановые визиты врача-педиатра (профилактический осмотр, консультации на дому, рекомендации по проведению профилактических мероприятий)
  • Вызов врача – педиатра на дом
  • Амбулаторно-поликлиническое обслуживание ребенка в условиях амбулатории страховой медицины ООО «Ассистанс Сервис» (визиты ребенка к врачу-педиатру)
  • Консультативные услуги врача-педиатра по телефону
  • Диагностические исследования по медицинским показаниям (лабораторные исследования, рентгенологические исследования, ультразвуковое, эндоскопическое и другие современные методы исследования
  • Консультации и лечение узкими специалистами по медицинским показаниям
  • Возможность проведения плановых и экстренных прививок и вакцинации
  • Услуги среднего медицинского персонала (взятие анализов на дому по медицинским показаниям, выполнение назначений врача-педиатра)
  • Организация и оплата стационарной медицинской помощи
  • Медикаментозное обеспечение.
  • В настоящее время в России нашли распространение две формы медицинского страхования: обязательная и добровольная. Правила медицинского страхования говорят о том, что застрахованное лицо в случае наступления страхового случая (болезни) вправе получить определенный объем медицинских услуг. Федеральный закон о медицинском страховании гарантирует гражданину бесплатное для него (за счет накоплений страховых фондов) лечение ограниченного перечня заболеваний.

    Закон о медицинском страховании в тоже время позволяет гражданину получить дополнительный объем услуг на основании договора добровольного медицинского страхования, или же за счет территориальных фондов медицинского страхования. Помощь, гарантируемая федеральным законодательством, называется обязательной базовой. Каждый субъект РФ может расширять перечень недугов, покрываемых за счет обязательного медицинского страхования (ОМС).

    За каждого гражданина работодатель обязан ежемесячно отчислять в негосударственные фонды финансовые средства, размер которых установлен законодательством. Индивидуальные предприниматели платят фиксированный платеж в размере 26% от установленного МРОТ. Таковы современные правила медицинского страхования.

    Правила обязательного медицинского страхования

    Закон об обязательном медицинском страховании дает право каждому гражданину на получение определенного объема первичных медицинских услуг, а также лечение некоторых болезней. Основанием возмещения затрат на оказание медицинских услуг является заключенный между гражданином и страховой компанией договор обязательного медицинского страхования. Договор ОМС в отношении его формы, порядка и сроков заключения полностью регламентируется действующим законодательством и не может быть произвольным образом изменен по желанию одной из сторон.

    Договор обязательного медицинского страхования, как и любой другой договор, предполагает у обеих сторон, как права, так и обязательства. Одним из его условий является указание на те медицинские учреждения, в которых застрахованный имеет право получить медицинскую помощь. Подтверждением заключения договора является получение страхователем полиса. Закон гарантирует право гражданина на свободный выбор страховой компании. На практике, такой выбор ограничен несколькими страховщиками, отвечающими условиям проводимого субъектом РФ тендера.

    Правила добровольного медицинского страхования

    Закон о добровольном медицинском страховании гласит, что любой гражданин имеет право заключить договор добровольного медицинского страхования с той страховой компанией, которую он выберет. Добровольное медицинское страхование покрывает расходы на лечение болезней, которые не входят в перечень, установленный к покрытию за счет фонда обязательного медицинского страхования. Но если с ОМС, как правило, не возникает проблем, то в случае с ДМС застрахованное лицо нередко оказывается в ситуации отказа страховщика в выплате страховой суммы.

    Возможно, потребуется помощь адвоката по страховым случаям, специализирующегося на ведении споров со страховыми компаниями. Он также может помочь еще на этапе составления договора, проанализировав условия добровольного медицинского страхования и позаботившись о том, чтобы ваши интересы были учтены в максимальном объеме, поможет в разрешении страховых споров. Наконец, необходимо убедиться, что договор добровольного медицинского страхования не содержит перечня заболеваний, покрываемых за счет фонда ОМС. Правила ДМС указывают, что гражданин самостоятельно выплачивает страховые взносы.

    Советы юриста по страховым спорам:

    ПРИМЕРНЫЕ ПРАВИЛА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (Утв- распоряжением Росстрахнадзора от 12-10-93 02-03-44) (2016) Актуально в 2016 году

    1. Страховщик имеет право предусмотреть в условиях страхования обязательное медицинское освидетельствование Страхователей (Застрахованных), на основании результатов которого определить принадлежность Страхователя (Застрахованного) к группам риска, по которым могут быть дифференцированы размеры подлежащих уплате страховых взносов.

    В условиях страхования могут быть указаны иные, в отличие от предусмотренных п. 1.1.2, ограничения в контингенте Застрахованных, в соответствии с которыми отдельные категории граждан (инвалиды) могут быть застрахованы на особых условиях с соответствующими специфике такой группы риска ограничениями в объеме ответственности и расчетом тарифной ставки.

    2. Перечень ограничений ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.

    3. Конкретный перечень медицинских услуг по договору страхования, а также уровень страховой ответственности выбираются Страхователем при подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями.

    Так, если Страховщиком заключены договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями, предоставляющими одинаковые медицинские услуги, но на разном качественном уровне (используются высококачественная медицинская техника, новейшие медицинские технологии, врачи, имеющие более высокий уровень квалификации), который определяет стоимость лечения и предоставления иных медицинских услуг, в условиях страхования могут быть включены варианты предоставления одинаковых медицинских услуг разными медицинскими учреждениями, дифференцированными по указанным выше признакам, на условиях уплаты Страхователем разных страховых взносов.

    Источники:
    works.doklad.ru, indinsall.com.ua, advokat-kr.ru, www.zakonprost.ru

    Читать следующую:


    10 декабря 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (335)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (120)
  • Если вовремя не поменял медицинский полис (94)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (93)
  • Медицинский полис для граждан Украины (67)
  • Сбербанк страхование жизни смарт полис (62)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее