Медицинское страхование работающего населения осуществляет

Некоторые аспекты уплаты страховых вносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Перед рассмотрением вопроса вынесенного в заголовок статьи - несколько вводных слов о системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в целом. ОМС — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в области охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Цель Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» - обеспечить конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь, гарантировать гражданам при возникновении страхового случая предоставление равных возможностей в получение медицинской и лекарственной помощи. Действующая система ОМС позволила изменить принцип финансирования отрасли здравоохранения. В рамках данной системы финансируется не медицинское учреждение как таковое, а медицинская услуга оказанная застрахованному. В этой связи уместным будет привести слова Президента Российской Федерации В. В. Путина сказанные им в прямом эфире 24.12.2001 года «Основное внимание будет обращено на страховую медицину. Деньги должны следовать не в лечебное заведение за то, что оно существует в природе, а за качество оказываемых услуг и за количество воспользовавшихся ими пациентов. Вот когда в страховой системе будет достаточно средств для того, чтобы деньги следовали эффективно за пациентами, тогда и доходы самой сферы медицины и доходы медицинских работников удастся, мне кажется, значительно изменить в качественную сторону». [1]

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Формирование доходной части бюджетов территориальных фондов ОМС происходит в основном из двух источников: за счет отчисления части единого социального налога (взноса), собираемого налоговыми органами и страховых взносов на ОМС неработающего населения (детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных и т.д.) уплату которых осуществляет органы государственного управления субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться в объеме обеспечивающем выполнение территориальной программы ОМС. Однако, в связи с тем, что определение размера страховых взносов на ОМС неработающего населения отнесено к компетенции органов власти субъекта Российской Федерации на местном уровне действуют различные тарифы страховых взносов. Так в 2000 г. в за одного неработающего гражданина было перечислено: В Курской области – 23 руб. в Орловской – 232 руб. в Ярославской – 14, в Мосвке – 0 руб. Средняя сумма по Федеральным округам составила: Центральный федеральный округ – 64 руб. Северо-Западный федеральный округ – 148 руб. Южный федеральный округ – 146 руб. Уральский федеральный округ – 1692 руб. Таким образом, в Российской Федерации имеется значительный разброс финансового обеспечения системы ОМС, причем отдельные регионы, либо совсем не перечисляют страховые взносы - Москва, Агинский Бурятский автономный округ, либо платеж является чисто символическим – республика Мордовия 7 руб. Саратовская область 1 руб. Омская область 4 руб. Кировская область 6 руб. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования сумма перечисляемых средств по стране в целом в шесть раз меньше расчетной. Имеющаяся судебная практика по взысканию данной задолженности к сожалению является мало эффективной. В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации предусмотрен иммунитет бюджета, т. е. нельзя взыскать с бюджета суммы в нем не предусмотренные. Свободного же имущества у субъекта Российской Федерации (муниципального образования) на которое можно обратить взыскание как правило не имеется, все оно закреплено на праве хозяйственного ведения, либо оперативного управления за конкретными организациями. Принудительное взыскание страховых взносов на ОМС неработающего населения в судебном порядке, либо с помощью органов прокуратуры затрудняется еще и тем, что исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования назначается (и освобождается) на должность органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Таким образом инициирование процедуры взыскания страховых взносов чревато освобождением исполнительного директора фонда от занимаемой должности. Отсутствие эффективного порядка уплаты страховых взносов привело к тому, что по состоянию на 1 января 2002 года по Российской Федерации задолженность составила около 20 млрд. руб. Проведенная в конце 2001 года работа по реструктуризации данной задолженности так же не принесла желаемого результата. Является очевидным, что различные суммы финансирования сказываются на уровне оказания медицинских услуг населению. В тех субъектах Российской Федерации органы власти которой не придерживаются принципа «остаточного финансирования» социальной отрасли медицинская помощь застрахованному будет оказана на совершенно ином уровне чем в субъекте Федерации в котором органы управления внесли 1 рубль страховых взносов в год на одного застрахованного. Недофинансирование провоцирует взимание денежных средств с пациентов, которое в экономически неблагополучных регионах приобрело системный характер. Вместе с тем, действующим законодательством для граждан установлены равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, статьей 19 Конституции Российской Федерации установлено равенство прав человека и гражданина. Таким образом, является целесообразным пересмотр действующего порядка уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения и утверждение единого размера тарифа на федеральном уровне. Вышеизложенное показывает, что действующая нормативно-правовая база, регулирующая правоотношения в системе ОМС, нуждается в совершенствовании. На это так же было указано Президентом Российской Федерации В. В. Путиным, который в ежегодном послании Федеральному Собранию в 2001 году отметил: «Реструктуризация системы медицинской помощи разворачивается медленно. Нарастание платности порождает скрытую коммерционализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц. При этом система обязательного медицинского страхования, которая призвана компенсировать больным людям расходы на лечение действует неэффективно. По факту – на основе сети бюджетных медучреждений – у нас сформировалось скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости. Задача этого года – создать законодательную базу для перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи. Это нужно сделать в рамках единой системы медико-социального страхования, полностью обеспечить источниками финансирования. И на этой базе преодолеть хронический дефицит финансовых ресурсов, обеспечить государственные гарантии предоставления населению базовых медицинских услуг в полном объеме.». [2] В настоящее время в Правительстве Российской Федерации обсуждается вопрос о формировании единой системы обязательного медико-социального страхования (ОМСС) цель данного реформирования – повысить уровень социальной защиты в связи с заболеваниями и утратой трудоспособности граждан за счет объединения систем социального страхования и улучшения уровня их финансовой обеспеченности. Реформа предусматривает реорганизацию Фонда социального страхования РФ, Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Федеральный фонд обязательного медико-социального страхования. В рамках данной реформы целесообразно предусмотреть осуществление взносов на ОМС неработающего населения за счет средств федерального бюджета, так как попытки экономического стимулирования субъектов Российской Федерации осуществлять взносы в полном объеме, либо взыскивать с них недостающие средства в судебном порядке является бесперспективным. Создание единого Федерального фонда позволит так же централизовать формирование средств и управление системой в целом. Учитывая сложность планируемых преобразований необходимым будет предусмотреть переходный период в течении которого должны быть разработаны необходимые нормативные акты, так как объединение систем ОМС и социального страхования потребует внесения изменений в ряд федеральных законов и подзаконных актов.

Начальник юридического отдела Курского областного фонда ОМС, аспирант ОРАГС В. В. Иванов VIvanov@foms.demoskursk.ru

[1] Стенограмма "Прямой линии" Президента Российской Федерации В.В.Путина 24 декабря 2001 года Москва, Кремль

[2] Послание Президента РФ Федеральному Собранию «Не будет ни революций ни контрреволюций»

Контрольная Медицинское страхование.doc

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат [9].

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения

других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ [7], реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС [9].

2. Обязательное медицинское страхование в России

Принятие в 1991 году Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и его введение в 1993 году в части обязательного медицинского страхования на территории всей страны явилось своевременным и единственно правильным политическим шагом в этот период. Замена бюджетной сферы финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого десятилетия развития новой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения в качестве практически единственного источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан страны.

Средства системы ОМС при всех издержках постоянно, целенаправленно и стабильно поступали на счета медицинских учреждений для выплаты заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и питания пациентов. Опыт прошедших лет подтвердил правильность выбора страховой модели в качестве альтернативы неэффективному бюджетному финансированию здравоохранения по мощности сети ЛПУ.

Однако за 15 лет успешного внедрения «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество проблем, которые требуют своего разрешения в новом Федеральном Законе об ОМС. «Бюджетно-страховая» модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила. Сегодня требуется переход к более прогрессивной «страховой» модели ОМС.

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

В старой бюджетной структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ – около 50%, средства обязательного медицинского страхования – 42% [10]. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ [12].

Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных).

Рис.1. Расходы на медицинские услуги.

Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги [11]. Это можно увидеть на рисунке 2.

Рис.2. Структура затрат на медицинские услуги

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2010 составляет 3,3%. в доле ВВП. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%).

Рис.3. Расходы на здравоохранения в развивающихся странах

Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум – первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг.

Так же счетной палатой РФ проведен анализ тенденций показателей, предусмотренных в прогнозе социально-экономического развития России на 2010 и плановый период 2011 и 2012 гг. разработанном Минэкономразвития России, характеризующих доступность населения к бесплатной медицинской помощи. Из них видно что, государственные расходы на здравоохранение в 2010 г. и планируемом периоде 2011 и 2012 гг. останутся ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения. Так, государственные расходы на здравоохранение к 2012 г. достигнут всего лишь 3,9% к ВВП, вместо рекомендуемых ВОЗ от 5 до 6% к ВВП. Сегодня доля средств, направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно 3,3% ВВП Российской Федерации. Европейский уровень - 7,2 процента (табл.1).

2. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население

- неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население

- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения РФ.

3. Многоканальность финансирования медицинских организаций. Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

4. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг. Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

Прежде всего, можно предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать системой обязательного медицинского страхования, по сути, не является истинной моделью страхования, скорее всего, выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования

у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот - стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их

обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам

внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск. Финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют)

и, наконец, программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования.

3. Пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования

3.1 Финансирование фондов обязательного медицинского страхования

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Для этих целей необходимо работодателей и местные органы власти обязать платить так называемые страховые взносы за своих работников.

Согласно заявлению руководителя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Андрея Юрина, необходимо увеличить ставку обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%.

Сегодня на одного застрахованного в наше стране приходиться 3 тысячи руб. в год, а в целом по системе обязательного медицинского страхования это примерно 450 миллиардов рублей. При этом норматив, установленный правительством на текущий год для системы обязательного медицинского страхования, - немногим более 4 тысяч рублей на человека. То есть сегодня система ОМС не наполнена даже до этого норматива. Понятно, что увеличение финансирования примерно в 1,6 раза для здравоохранения будет, конечно, существенным подспорьем.

Как уже было описано во 2-ой главе необходимо перейти на одноканальное финансирование системы ОМС.

Сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система ОМС. ОМС - это заработная плата медицинского персонала, оплата питания, медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегодня система ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета. То есть частная или ведомственная медицина не может войти в эту систему, потому что тариф неполный. Нельзя больнице платить 50 копеек и требовать услуг на 1 рубль.

Например, сейчас многие стоматологические поликлиники готовы участвовать в системе ОМС даже за те небольшие средства, которые идут за пациентом, но они ограничены тем, что коммунальные услуги ОМС не оплачивает, не оплачивается ремонт помещения и т.д. Когда же финансовые потоки пойдут по единому каналу и тариф за медицинскую услугу будет полный, у негосударственных лечебных учреждений появится реальный интерес конкурировать с государственными.

Источники:
www.yurclub.ru, stud24.ru

Читать следующую:

• Готовность страхового медицинского полиса