Условия и порядок проведения обязательного медицинского страхования


1. Настоящие Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Методические указания) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (Российская газета, N 274, 03.12.2010, Российская газета, N 275, 06.12.2010 (уточнение), Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422, Парламентская газета, N 64, 10-16.12.2010) (далее - Федеральный закон) и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Российская газета, N 20, 02.02.2011).

3. В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона единый реестр экспертов качества медицинской помощи ведет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

8. В соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее - территориальный реестр) ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации Управлению Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации

обществам защиты прав потребителей

независимым экспертным организациям

профессиональным медицинским ассоциациям

общественным объединениям специалистов медицинского профиля.

- о включении врача-специалиста в территориальный реестр

- об исключении эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра, дате принятия решения в случаях и порядке, установленных законодательством Российской Федерации

- иную информацию в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Ответственность за несвоевременную верификацию информации об экспертах качества медицинской помощи несут директора территориальных фондов.

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации

профессиональной медицинской ассоциации

общественного объединения специалистов медицинского профиля

страховой медицинской организации.

Форма ходатайства дана в приложении 1 к Методическим указаниям.

Включение экспертов качества медицинской помощи в территориальный реестр по ходатайству возможно только с учетом их письменного согласия, включающего согласие на использование персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

диплома о высшем медицинском образовании

сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации специалиста)

свидетельства о присвоении высшей / первой квалификационной категории и / или диплома об ученой степени

свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В случае включения сведений об эксперте качества медицинской помощи в территориальный реестр в соответствии с п. а) час ти 14 настоящего раздела к ходатайству о включении врача-специалиста в территориальный реестр прилагается заявление врача-специалиста ( приложение 2 к Методическим указаниям).

Ответственность за достоверность предоставленных сведений несет инициатор включения эксперта качества медицинской помощи в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

16. Решение о включении эксперта качества медицинской помощи в территориальный реестр ( Приложение 3 ) принимается директором территориального фонда или уполномоченным им лицом из числа заместителей директора территориального фонда не позднее 30 календарных дней со дня подачи заявления врача-специалиста или ходатайства, и оформляется приказом по территориальному фонду.

Статус эксперта качества медицинской помощи врач-специалист приобретает с момента внесения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

1) пакет(ы) документов в соответствии с частью 15 Методических

указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи

в сфере обязательного медицинского страхования.

2) заявление врача-специалиста по форме приложения 2 к Методическим

указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской

помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

Подпись руководителя: Ф.И.О.

о порядке ведения реестров экспертов

качества мед ицинской помощи в

сфере обязательного медицинского

территориальный фонд обязательного

Ф.И.О. должность заявителя

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в территориальный

реестр экспертов качества медицинской помощи по

субъект Российской Федерации

по специальности ________________________________________________________

Представляю краткие сведения о себе:

___(в т.ч. СНИЛС)________________________________________________________

- номера контактных телефонов

- электронный адрес в сети Интернет (при наличии).

1) документы в соответствии с частью 15 Методических указаний о

порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере

обязательного медицинского страхования.

2) письменное согласие на обработку моих персональных данных в

соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ О персональных данных *.

МРОТ - минимальный размер оплаты труда, установленный законодательством Российской Федерации на момент проведения экспертизы качества медицинской помощи

- коэффициент, устанавливаемый в соответствии с квалификацией эксперта качества медицинской помощи

2. Величина определяется видом медицинской документации, которая рассматривалась экспертом качества медицинской помощи при проведении экспертизы:

равен 1, если рассматривалась основная медицинская документация: медицинская карта амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи

равен 1,3, если рассматривались основная медицинская документация: медицинская карта стационарного больного, история развития ребенка, карта ведения родов и т.п.

равен 1,5, если наряду с основной, рассматривалась дополнительная медицинская и учетно-отчетная документация.

При наличии у эксперта качества медицинской помощи нескольких квалификационных признаков значение коэффициента равно максимальному для данного эксперта.

Если для выполнения тематической экспертизы качества медицинской помощи формируется группа экспертов, возможен расчет стоимости 1 случая экспертизы без учета квалификационных характеристик экспертов.

4. Категория сложности экспертного случая определяется плательщиком экспертизы качества медицинской помощи с учетом мнения эксперта качества медицинской помощи и вида медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, в дневном стационаре):

- минимальная - коэффициент, устанавливаемый в соответствии с квалификацией эксперта качества медицинской помощи - в интервале от 0,05 до 0,08

- средняя - коэффициент, устанавливаемый в соответствии с квалификацией эксперта качества медицинской помощи - в интервале от 0,06 до 0,09

- максимальная - коэффициент, устанавливаемый в соответствии с квалификацией эксперта качества медицинской помощи - 0,1.

Организации, представившие кандидатуру эксперта качества медицинской помощи

Предложения о включении в территориальный реестр экспертов выбирается из списка и указывается через запятую без пробела (номер):

1 - органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

2 - Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации

3 - профессиональной медицинской ассоциации

4 - общественного объединения специалистов медицинского профиля

5 - медицинской организации

6 - страховой медицинской организации

7 - заявления врача-специалиста.

Развитие, формирование и виды медицинского страхования в Российской Федерации, необходимость его создания и организационные модели. Расчет и использование фонда медицинского страхования для социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. Краткое сожержание материала:

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Башкирский государственный университет

кафедра «Финансы и налогообложение»

на тему: Обязательное и добровольное медицинское страхование, условия и порядок проведения

Выполнил: студентка 3 курса,

гр. ФК заочного отделения

Глава 1. Медицинское страхование в РФ

1.1 Развитие и формирование медицинского страхования в РФ

1.2 Виды медицинского страхования

Глава 2. Система ОМС в РФ

2.1 Необходимость создания

2.2 Организационные модели ОМС в субъектах РФ

2.3 Проблемы и перспективы развития системы ОМС в России

Глава 3. Расчет и использование фонда ОМС

страхование медицинский фонд социальный

Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья, обеспечивающая накопление средств, для целевого финансирования медицинской помощи и профилактических мероприятий при возникновении страхового случая.

В настоящее время между обществом и медициной складываются новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. Наметилась тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как уровень платности и платежеспособности все больше определяет решение населения по поводу первичного обращения к врачу. В то же время, в условиях формирования современной рыночной экономики доля средств государства в финансировании здравоохранения будет сокращаться и не сможет обеспечить не только развитие, но и выживание здравоохранения. Именно поэтому так необходимы дополнительные гарантированные источники финансирования медицинской помощи, основным из которых становятся взносы на обязательное медицинское страхование.

Целью введения обязательного медицинского страхования - является изыскание дополнительных государственных источников финансирования, для повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи, создания устойчивого механизма финансирования системы охраны здоровья.

Актуальность представленной работы состоит в том, что медицинское страхование, является, по сути, совершенно новым явлением для нашего государства и общества, требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально-политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране.

Целью курсовой работы является выявление проблем, стоящих перед реализацией программы ОМС в нашей стране, от которых во многом будет зависеть становление современной системы ОМС и ее финансирование.

В ходе работы над курсовой работой следует осуществить ряд задач:

- рассмотреть модели медицинского страхования

- выявить основные проблемы системы ОМС

- предложить меры по совершенствованию системы ОМС.

Работа состоит из трех глав, заключения, списка литературы и приложения. В процессе написания курсовой работы были использованы труды отечественных авторов, законодательные и нормативные акты РФ.

Глава 1. Медицинское страхование в РФ

1.1 Развитие и формирование медицинского страхования в России

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв. когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. [10]

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2. Амбулаторное лечение.

4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

· Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

· Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

· Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

· Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

· распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту

· распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы)

· возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство

Добровольное медицинское страхование Обязательное и добровольное медицинское страхование, их преимущества и недостатки. Порядок определения стоимости полиса добровольного медицинского стр.

Медицинское страхование граждан России Обязательное и добровольное медицинское страхование, финансирование и оказание медицинской помощи, определяемой обязательными страховыми программами.

Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Проблемы ОМС, их решение. Закон РСФСР "О медиц.

Особенности медицинского страхования Основным актом, регулирующим медицинское страхование в Российской Федерации, является закон "О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РоссиЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".

Деятельность страховой организации Организационные основы деятельности страховой организации и условия формирования страхового рынка. Страхование имущества граждан и страхование домашне.

ПРИКАЗ от 1 декабря 2010 г. N 230

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации приказываю: 1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок). 2. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) разработан в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422 2011, N 49 (ч. I), ст. 7047 2012, N 49, ст. 6758 2013, N 27, ст. 3477 N 48, ст. 6165) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Для получения доступа к полному тексту документа Вам нужно зарегистрироваться. Если Вы уже регистрировались, то нужно Войти в систему, указав Ваши Логин и Пароль. Если Вы забыли пароль, то его можно восстановить на странице Забыли пароль? .

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1228 (в ред. Постановления Правительства РФ от 21.02.2011 N 93)

ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА о финансовом обеспечении территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

I. Предмет договора

Предметом настоящего договора является финансовое обеспечение территориальным фондом осуществляемых медицинской организацией расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, в порядке и на условиях, которые определены Правилами предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1228.

II. Обязанности сторон и порядок расчетов

1. Территориальный фонд:

а) осуществляет медико-экономическую экспертизу представленных медицинской организацией счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, в порядке, устанавливаемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования

б) ежемесячно, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, оплачивает осуществленные медицинской организацией расходы, связанные с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан, на основании представленных счетов.

2. Медицинская организация:

а) обеспечивает в соответствии с планом-графиком проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в период действия настоящего договора

б) обеспечивает в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, а в случае возникновения обстоятельств, препятствующих ее проведению, в 3-дневный срок в письменной форме информирует об этом территориальный фонд

в) ведет реестры счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан

г) представляет в территориальный фонд ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан

д) ведет раздельный учет средств, поступивших и израсходованных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

е) представляет в территориальный фонд отчетность по установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования форме и создает условия, необходимые для ознакомления с документами, связанными с деятельностью медицинской организации во исполнение настоящего договора

ж) возвращает в соответствии с законодательством Российской Федерации в бюджет территориального фонда необоснованно полученные либо использованные не по целевому назначению средства, выделенные на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.

III. Уведомления и сообщения

1. Все уведомления и сообщения, связанные с исполнением сторонами настоящего договора, должны направляться в письменной форме.

2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своего места нахождения и банковских реквизитов.

IV. Порядок прекращения и расторжения договора

1. Настоящий договор прекращается в следующих случаях:

а) истечение срока действия (приостановление, отзыв) лицензии на осуществление медицинской организацией медицинской деятельности

б) истечение срока действия настоящего договора

в) ликвидация одной из сторон настоящего договора.

2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случае систематического (более 3 месяцев) неисполнения одной стороной своих обязательств.

При досрочном расторжении настоящего договора в одностороннем порядке сторона - инициатор расторжения извещает об этом другую сторону за 30 дней до даты расторжения в письменной форме с указанием причин.

V. Срок действия договора

Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания и действует по _____________ 20__ г. включительно.

VI. Прочие условия

1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные сторонами споры по выполнению положений настоящего договора рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, на _____ листах. Один экземпляр находится у медицинской организации, второй - у территориального фонда.

VII. Место нахождения и реквизиты сторон

Источники:
www.sartfoms.ru, www.tnu.in.ua, www.referent.ru, obrazec.org

Читать следующую:


17 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (10)
  • Медицинские центры по полису омс нижний новгород (8)
  • Действует ли медицинский полис в другом городе (8)
  • Социальное обеспечение и социальное страхование (7)
  • Получить медицинский полис в железнодорожном (6)
  • Претензия в страховую по выплате осаго (6)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее