Типовые правила обязательного медицинского страхования


Зарегистрирован в Минюсте РФ 6 декабря 2004 г.

Регистрационный N 6167

В связи с принятием Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", приказываю:

1. Утвердить Дополнения и изменения в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан и ввести в действие с 01.01.2005г.

Дополнения и изменения в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан

Внести в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 25 ноября 2003 г. зарегистрированные Министерством юстиции Российской Федерации, регистрационный N 5359 от 24 декабря 2003 г. ("Российская газета", 31.12.2003, N 263), следующие дополнения и изменения:

1. Пункт 1.1 изложить в следующей редакции:

"1.1. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.91, N 27, ст. 920) в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.93, N 2, ст. 56 "Российская газета", 04.01.1998, N 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.1999, N 47, ст. 5622 Собрание законодательства Российской Федерации, 25.03.2002, N 12, ст. 1093 Собрание законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721 Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855 Собрание законодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Пункт 1.3 дополнить абзацем вторым следующего содержания:

"Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемого федеральным органом исполнительным власти, осуществляющим выработку государственной политики нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития1".

3. Абзацы второй и третий пункта 1.3 считать соответственно абзацами третьим и четвертым.

4. Главу 2 дополнить пунктом 2.5 следующего содержания:

"2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.".

5. Из пункта 3.1 исключить слово "фондом" и после слова "уставным" дополнить словами "капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

6. Абзац второй пункта 4.2 изложить в следующей редакции:

"ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключение договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

7. Из пункта 4.4 исключить третий абзац.

8. В абзаце втором пункта 4.6 слова "медицинских услуг застрахованным" заменить словами "медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС".

9. В абзаце первом пункта 4.8.2 слова "обязательного медицинского страхования" заменить словами ", предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС,".

10. В пункте 4.8.3 слова "по обязательному медицинскому страхованию" заменить словами "по территориальной программе ОМС".

11. Главу 4 дополнить пунктом 4.14 следующего содержания:

"4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам), на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.".

12. Пункт 5.2 дополнить абзацами третьим и четвертым следующего содержания:

"В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:

- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.".

13. Пункт 5.6 изложить в следующей редакции:

"5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.".

14. Пункт 5.8 изложить в следующей редакции:

"5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной - поликлинической помощи".

15. В приложении к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан "Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией":

1) пункт 1 после слов "страхования граждан" дополнить словами "и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам."

2) пункт 2 после слов "страхования граждан" дополнить словами "в рамках территориальной программы ОМС", а также абзацем шестым следующего содержания:

"Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр)."

3) абзац первый пункта 3 после слов "обязательного медицинского страхования" дополнить словами "в рамках территориальной программы ОМС"

4) пункт 4 дополнить абзацем вторым следующего содержания:

"Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации."

5) пункт 9 дополнить абзацем следующего содержания:

"Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств."

6) пункт 11 изложить в следующей редакции:

"11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- средства на оплату медицинской помощи

- средства на оплату необходимых лекарственных средств

- запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере ____% от полученных средств, но не более _____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи

- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере _____% от полученных средств, но не более месячного запаса

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере __% полученных средств, но не более ____ дневного запаса средства на ведение дела в размере __% полученных средств фонд оплаты труда в размере ___% средств на ведение дела."

7) пункт 13 изложить в следующей редакции:

"13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ______."

8) в пункте 18 слова "в соответствии с пунктом 2" заменить словами "в соответствии с абзацем первым пункта 2".

1 В соответствии со статьей 62 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ

"О государственной социальной помощи".

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь зарегистрированное предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования о постановке на учет.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС вносить взносы на ОМС принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования участие в аккредитации медицинских учреждений участие в определении тарифов на медицинские услуги предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи защищать интересы застрахованных для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия – это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС.

В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила обязательного медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС. Они регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъектов федерации РФ (территориальные правила ОМС).

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» гражданам в РФ гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъектов федерации Территориальных правил ОМС. Территориальными правилами предусмотрены виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги. Также 1 часть типовых правил определяет субъекты медицинского страхования. Гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующим свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2 часть Типовых правил ОМС определяет взаимоотношения Территориальных Фондов ОМС со страхователями. В ней устанавливается обязанность страхователя зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов и уплачивать взносы и штрафы в соответствующем порядке. При существующей практике хозяйствующий субъект не сможет открыть расчетный счет в банке, не предоставив справку о постановке на учет в соответствующем Территориальном Фонде ОМС.

3 часть определяет взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации. Эти взаимоотношения определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора ОМС утверждается органом исполнительной власти на основе типовых договоров, утвержденных постановлением Совета министров – правительства РФ. Эти договоры заключаются на срок не менее 1 года, предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховой случай – обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. При этом максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи) не определяется.

4 часть правил регулирует взаимоотношения Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Типовой договор представлен в Приложении № 1 к типовым правилам. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС всю информацию о своей деятельности. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи всеми средствами, полученными от Фонда, резервами по обязательному медицинскому страхованию, средствами субсидий и кредитов, другими доходами.

Приказ Федерального фонда ОМС от 10.05.06 № 55

«О внесении изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан»

В целях совершенствования нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и приведения их в соответствие с действующим законодательством приказываю:

1. Внести в пункт 4.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных директором ФОМС 03.10.2003 № 3856/30-3/и (в редакции Приказа ФОМС от 24.11.2004 № 74), зарегистрированные Министерством юстиции Российской Федерации, регистрационный № 5359 от 24.12.2003, № 6167 от 06.12.2004 («Российская газета», 31.12.2003 № 263, 10.12.2004 № 275), изменения, изложив его в следующей редакции:

«4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.».

2. Довести данные изменения до исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования в текстовом (Костарев Г.Н.) и электронном (Воробьев А.И.) формате после вступления данного Приказа в силу.

3. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на Управляющего делами Куликова А.Н.

Источники:
rg.ru, www.textreferat.com, www.kadrovik.ru

Читать следующую:


21 мая 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (610)
  • Бланки: фонды социального страхования (327)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (289)
  • Белгосстрах страхование медицинских расходов (259)
  • Медицинское страхование согаз мед (254)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (237)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее