Схема обязательного медицинского страхования


Система ОМС основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что должно привести к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Если 1993–1994 гг. были в основном периодом создания новой для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторую половина 1994 г. и особенно 1995 г. можно считать периодом активного включения большинства субъектов РФ в практическую реализацию Закона «О медицинском страховании граждан».

Введение обязательного медицинского страхования означает появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования — бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюджетный источник финансирования дополняется внебюджетными. За счет бюджетных средств обеспечивается финансирование здравоохранения в части неработающего населения (пенсионеры, безработные, студенты, дети, домохозяйки и другие категории), а внебюджетных — работающих граждан. В первом случае страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, которые и осуществляют уплату страховых взносов за неработающую часть населения. Во втором случае страхователями и плательщиками страховых взносов являются предприятия, граждане-предприниматели, не имеющие статуса юридического лица, лица свободных профессий.

С 1 января 1993 г. полностью введен в действие Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь в рамках базовой программы.

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах:

ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС.

Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве участников медицинского страхования выступают:

1) застрахованные – все граждане РФ как потребители медицинских услуг

2) страхователи – юридические и физические лица для работающих – предприятия, учреждения, организации, для неработающих – органы исполнительной власти

3) страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая

4) медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО

5) Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) – органы государственной власти всех уровней

- для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. ДМС осуществляется разнообразными страховыми организациями, имеющими на это лицензию.

Документом, гарантирующим человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования – ФФОМС и ТФОМС. Финансовые средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО).

СМО – это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного медицинского страхования представлено на схеме 5.1.

Схема обязательного медицинского страхования

Схема 5.1. Финансирование в рамках обязательного медицинского страхования

В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие функции:

1) осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС

2) проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС

3) организует разработки нормативно-методических документов

4) вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС

5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС

6) участвует в создании территориальных фондов ОМС

7) осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС

8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов

2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями

3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС

4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС

5) совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств

6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.

Номер 052 от 29-03-96 Полоса 012

  Обязательное медицинское страхование Местные администрации занялись страховым бизнесом Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в России федеральным законом "О медицинском страховании граждан в РФ", принятым 26 февраля 1993 года. Закон установил, что все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Обеспечением и оплатой медицинских услуг должны были заниматься страховщики, а сбором средств с плательщиков - предприятий и местных администраций - территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Однако в подавляющем большинстве областей и республик территориальные фонды игнорируют требования закона, присваивая себе функции страховых компаний.

Общая схема обязательного медицинского страхования Схема проведения ОМС выглядит следующим образом. Финансирование страхования ложится на работодателей и территориальную администрацию. Предприятия платят за работающее население (3,6% от фонда оплаты труда), администрация платит за население неработающее. Сколько денег администрация должна перечислить на ОМС, не оговорено. В законе лишь указывается, что администрация платит за ОМС в пределах средств, предусмотренных в местном бюджете на здравоохранение. Уплаченные взносы аккумулируются в Федеральном фонде и территориальных фондах ОМС, а затем распределяются между страховщиками согласно так называемому "подушевому нормативу". Этот термин означает, что собранные средства просто делятся на общее число застрахованных на данной территории, а затем умножаются на число застрахованных данной страховой компанией. Страховая компания, в свою очередь, обеспечивает предоставление медицинских услуг застрахованным и расплачивается с лечебными учреждениями. В рамках обязательного страхования страховщик действует на основе лицензии, выданной Росстрахнадзором и дающей право осуществлять ОМС на определенной территории. С субъектами ОМС - страхователем, территориальным фондом ОМС и лечебным учреждением - страховая компания работает на основе соглашений, установленных нормативными документами, в частности, "Типовым договором о финансировании ОМС". Помимо организации медицинских услуг и оплаты лечения в обязанности страховой компании входит контроль за качеством медицинской помощи. Так в общих чертах выглядит схема обязательного медицинского страхования, установленная законодательством.

Территориальные фонды теснят страховщиков Сейчас самая острая проблема ОМС - разделение полномочий между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями. В законе "О медицинском страховании граждан РФ" указано, что страховщик обязан заниматься организацией и финансированием медицинской помощи, а территориальный фонд ОМС - аккумулированием средств и финансированием обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми компаниями. Таким образом, законодательство четко разграничивает полномочия территориальных фондов и страховых компаний, работающих в системе ОМС. Однако на практике все выглядит совсем по другому. Регионы, в которых местная администрация считает нужным придерживаться установленной законодательством схемы проведения ОМС, можно пересчитать по пальцам. В подавляющем большинстве случаев территориальные фонды (которые, кстати говоря, учреждаются местной администрацией), попросту оттеснили страховщиков от проведениям обязательного медицинского страхования, присвоив себе функции страховой компании. Это можно сделать несколькими способами. Самый простой - отказать страховщику в заключении уже упоминавшегося договора о финансировании ОМС. Вслед за этим местная администрация или сам территориальный фонд принимает решение, что финансирование медицинских учреждений на данной территории осуществляется исключительно силами филиалов территориального фонда. Второй способ выглядит следующим образом. Территориальный фонд заключает со страховщиком договор, но устанавливает неприемлемые для страховщика условия. К примеру, выдвигает дополнительные требования к платежеспособности страховщика, что не предусмотрено никакими нормативными актами, либо очень низкий норматив расходов страховщика на ведение дела. За невыполнение своих требований фонды применяют к страховщикам весьма жесткие санкции, вплоть до штрафов. Нередки и такие случаи, когда фонд, прямо нарушая законодательство, самостоятельно формирует запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий (которые должны формироваться у страховщика), а страховой компании перечисляет только ту часть подушевого норматива, которая должна идти на формирование резерва оплаты медицинских услуг. Наконец, фонды пользуются тем, что никаких жестких обязательств в части сбора страховых взносов на них не возложено. Поэтому фонд объявляет страховщику, что не сумел обеспечить сбор денег на ОМС и поэтому не в состоянии финансировать его деятельность. Тогда страховая компания расторгает соглашения, заключенные с субъектами ОМС. А территориальному фонду только этого и надо: он сразу же начинает заниматься страхованием самостоятельно.

Контролировать фонды практически невозможно В принципе выполнение филиалами территориального фонда функций страховой компании не запрещено. В постановлении Верховного совета от 26 февраля 1993 года "О порядке финансирования ОМС" указывалось, что если сил медицинских страховых компаний для реализации ОМС недостаточно, территориальные фонды могут сами заниматься страхованием. Однако в большинстве случаев дело не в недостатке страховщиков (в конце концов, для проведения ОМС можно специально создать страховую компанию или привлечь филиалы иногородних страховых компаний), а в стремлении фондов взять в свои руки весь процесс финансирования ОМС. Федеральный фонд ОМС этому не препятствует, а Министерство здравоохранения в принципе не волнует, откуда лечебные учреждения получают деньги - от страховщиков или прямо от территориальных фондов. Есть несколько районов, где отношения фондов и страховщиков складываются нормально. Это Кемерово, Москва и Московская область, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Свердловск. По крайней мере жалоб от страховщиков на территориальные фонды ОМС здесь не поступало. Что же касается ситуации в целом, то процесс подмены функций страховых компаний территориальными фондами продолжается. Плохо то, что территориальный фонд в отличие от страховщика практически невозможно контролировать. За деятельностью страховщиков пристально следит Росстрахнадзор. За территориальным фондом, когда он фактически стал страховой компанией, следить некому, поскольку формально страховщиком он не является, а учредителя фонда - местную администрацию - происходящее вполне устраивает. Как пояснили в Росстрахнадзоре, "никто не знает, какие нормативные акты применять к фонду, когда он стал выполнять функции страховой компании". В итоге наблюдаются случаи, когда средства, собираемые территориальными фондами, направляются куда угодно - на строительство, посевные работы, дотации на питание, - но только не на медицинское страхование. Страховщики время от времени жалуются на местную администрацию в Росстрахнадзор, однако это помогает редко. По словам представителей ведомства, Росстрахнадзор не может диктовать свои условия, к примеру, Татарстану. Он может обратиться в прокуратуру, Министерство здравоохранения, администрацию или правительство, но на этом его полномочия заканчиваются.

Позиция Росстрахнадзора По мнению Росстахнадзора, все эти нарушения происходят потому, что на практике обязательное медицинское страхование регулируется принятыми на уровне отдельного района документами. В большинстве случаев эти документы противоречат федеральным нормам - например, "Типовым правилам ОМС на территории Российской Федерации", особенно в части, касающейся прав и обязанностей страховщика и территориального фонда. Такие нарушения были зарегистрированы в Саратовской, Владимирской, Ростовской, Курской областях, Башкирии и Чувашской республике, в некоторых других районах. Только в очень немногих областях и республиках нормативная база ОМС соответствует федеральным требованиям. Позиция Росстрахнадзора состоит в следующем. Если в рамках существующего законодательства администрации и территориальные фонды невозможно принудить к исполнению существующих норм, президенту следует издать указ, который возложил бы на администрации обязанность исполнять закон и предусмотрел ответственность за ее исполнение. Имеет смысл ввести ответственность территориальных фондов в тех случаях, когда они не могут обеспечить сбор средств на ОМС с плательщиков, чтобы это не служило для них поводом для расторжения договоренности с медицинскими страховыми организациями. Нужно также изменить ряд нормативных документов, в частности, "Положение о фондах ОМС", чтобы жестко контролировать распределение денежных средств территориальными фондами ОМС. Кроме того, по мнению Росстрахнадзора, требуется ужесточить подчиненность территориальных фондов Федеральному фонду, чтобы все нормативные акты Федерального фонда четко исполнялись. Со своими предложениями Росстрахнадзор намерен выступить на заседании правительства, которое будет рассматривать итоги проведения обязательного страхования. Заседание предполагается провести в следующем месяце.

Тэги:

Газета "Коммерсантъ" №52 от 29.03.1996, стр. 12

Обязательное медицинское страхование

Система обязательного медицинского страхования: организация и финансирование

Становление системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России происходило в сложных условиях общесистемного кризиса. Переход экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным снижением уровня социальной защищенности населения, поставил отечественную медицину в условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых отношениях стало невозможным.

Принятие в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения и легализации платных медицинских услуг в 1991 г. закона о введении обязательной и добровольной форм медицинского страхования позволило смягчить социальные последствия реформирования экономики и обеспечить приток в отрасль дополнительных средств. Все положения Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (далее - Закон о медицинском страховании) относительно ОМС вводились в действие начиная только с 1993 г.

За время реализации норм данного закона в системе ОМС было выявлено множество проблем, не позволяющих обеспечить эффективное функционирование отрасли. Преобразования в системе здравоохранения продолжились принятием в 2010 г. нового закона, регулирующего отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ Об обязательном медицинском страховании в РФ).

Развитие системы больничного страхования связано с появлением во второй половине XIX в. во многих европейских странах страховых больничных касс. Они образовывались за счет взносов работодателей и работников и гарантировали своим членам: пособия, частично возмещающие трудовой доход, потерянный во время болезни единовременные выплаты и пенсии семье в случае смерти работника компенсации роженицам оказание медицинской и лекарственной помощи.

В России до революции медицинское страхование не было широко распространено. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни, обязывавший работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь.

Организацию и оплату лечения застрахованных работодатели в основном осуществляли через систему больничных страховых касс, принципы функционирования которых были аналогичны западноевропейским. В советское время медицинское страхование отсутствовало, так как сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов предприятий.

В настоящее время в России сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис. 7.10).

Основная доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС.

Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:

- полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ - территориальные фонды ОМС

Система ОМС - взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

Схема обязательного медицинского страхования

Рис. 7.10. Система финансирования сферы здравоохранения

- в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений

- ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности

- индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом

- уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС

- всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 7.11.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица страхователи Федеральный фонд (ФФОМС).

К участникам обязательного медицинского страхования относятся: территориальные фонды (ТФОМС) страховые медицинские организации (СМО) медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства. Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

- на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объемах базовой программы ОМС - на всей территории РФ в объеме территориальной программы ОМС - на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

- выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года

- выбор медицинской организации

- получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС

- возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО и медицинских учреждений

- защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Схема обязательного медицинского страхования

Рис. 7.11 . Схема организации и финансирования ОМС

Страхователями работающего населения в системе ОМС выступают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За неработающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ. Страхователи должны быть зарегистрированы в территориальных отделениях ПФР, поскольку ПФР является администратором взносов на ОМС.

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.

Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) - некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика (в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС). Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Доходы ТФОМС формируются за счет: субвенции из бюджета ФФОМС межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС доходов от размещения временно свободных средств межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ начисленных пеней и штрафов.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других установленных показателей. Субвенции носят целевой характер и предоставляются при условии соответствия в регионе объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения утвержденному размеру страхового взноса, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 25-го числа каждого месяца.

ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финансирования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Страховая медицинская организация - это имеющая лицензию страховая организация, осуществляющая отдельные полномочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС. С 2012 г. минимальный уставный капитал СМО должен составлять 60 млн руб.

Так, СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС деятельность и ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами ДМС.

Компании осуществляют свою деятельность в системе ОМС на основании:

- договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между СМО и территориальным фондом ОМС

- договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией.

По договору о финансовом обеспечении СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В целях реализации этой функции СМО осуществляет:

- оформление и выдачу полисов ОМС

- ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи

- представление в ТФОМС заявки на целевые средства

- заключение договоров с медицинскими учреждениями

- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях

- осуществление деятельности по защите прав и интересов застрахованных лиц

- иные функции, не противоречащие законодательству.

СМО направляют медицинским организациям средства в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и условиями, предусмотренными территориальными программами ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с утвержденными тарифами. При этом СМО выполняет следующие обязанности:

- получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи а также осуществление проверки их достоверности

- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях

- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Обязанности медицинской организации включают:

- предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи,

- представление счетов за оказанную медицинскую помощь

- представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Средства, поступающие в СМО и предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования. СМО ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Целевые средства СМО формируются за счет:

1) средств, поступивших от территориального фонда, по договору о финансовом обеспечении ОМС (годовой объем средств для СМО определяется исходя из количества застрахованных лиц в данной компании и дифференцированных подушевых нормативов)

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

3) средств, поступивших от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К собственным средствам СМО в сфере ОМС относятся:

1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС и поступающие из ТФОМС в пределах установленного норматива

2) установленная часть сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы

3) установленная часть сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

4) установленная часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств

5) средства, поступившие от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Источники:
studopedia.ru, www.kommersant.ru, studme.org

Читать следующую:


15 декабря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (504)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (210)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (160)
  • Если вовремя не поменял медицинский полис (151)
  • Медицинский полис для граждан Украины (112)
  • Получить медицинский полис пенсионеру (109)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее