Департамент обязательного медицинского страхования


Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно.

Доминирующим принципом формирования обязательного медицинского страхования должна стать сбалансированность доходов и расходов. Введение же страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли не должно сопровождаться сокращением поступления финансовых средств из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней.

Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

В целях стабилизации законодательной базы обязательного медицинского страхования необходимо в форме основных положений об обязательном медицинском страховании закрепить в законе те правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, которые касаются конституционных принципов обязательного медицинского страхования и содержатся в ряде постановлений и определений Конституционного Суда Российской Федерации. Так в частности, положение о том, что обязательное медицинское страхование является конституционной гарантией бесплатной медицинской помощи, положение о том, что уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование - это конституционная обязанность, положение о том, что страховыми взносами на обязательное медицинское страхование обеспечиваются частные и публичные интересы, и так далее.

Целесообразно также применение понятия - финансовые обременения, выработанное Конституционным Судом Российской Федерации для таких используемых в обязательном медицинском страховании и конституционно различаемых, но имеющих ряд общих черт институтов, как страховые взносы, налоги и сборы. Это позволит законодательно закрепить особый характер и целевое назначение страховых взносов, а, вместе с тем, и особую, страховую, природу средств на бесплатную медицинскую помощь.

Стабилизации правоприменительной практики в сфере обязательного медицинского страхования должно также способствовать восполнение пробелов в законодательстве, которые определены судебной практиковало обязательному медицинскому страхованию.

Подобная юридическая техника была достаточно успешно использована законодателем, в частности, в Налоговом кодексе Российской Федерации, позволив стабилизировать как общие положения, о налогах и сборах, так и правоприменительную практику в данной сфере.

Целью модернизации ОМС является создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

· обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 3 июля 1998 года N 311/34-и

Министерство финансов Российской Федерации ДЕПАРТАМЕНТ СТРАХОВОГО НАДЗОРА

от 3 июля 1998 года N 24-12/12

О примерной форме ходатайства территориального фонда обязательного медицинского страхования о применении мер к страховым медицинским организациям

Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработали примерную форму ходатайства территориального фонда обязательного медицинского страхования о применении мер к страховым медицинским организациям в соответствии с Положением о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности , утвержденного приказом Росстрахнадзора N 02-02/17 от 19.06.95. рекомендуемую к использованию в практической деятельности (прилагается).

Для ускорения решения вопроса о применении к страховщику мер, предусмотренных действующим законодательством, целесообразно согласовать ходатайство с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации вправе до принятия окончательного решения вопроса по ходатайству запрашивать необходимые документы у страховых медицинских организаций, а также направлять ходатайства территориального фонда обязательного медицинского страхования на экспертизу в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

О принятых мерах в отношении страховой медицинской организации на основании представленного территориальным фондом ОМС ходатайства будет сообщаться в территориальный фонд ОМС.

Руководитель Департамента страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации И.В.Ломакин-Румянцев

Первый заместитель исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.Ю.Семенов

Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации

Ходатайство о применении санкций к страховой медицинской организации

В ходе проверки деятельности страховой медицинской организации ______________________________________________________________________ (лицензия N _____ от _________)

в части операций по обязательному медицинскому страхованию, проведенной ______________ территориальным фондом ОМСЮ, установлены нарушения действующего законодательства.

(Излагаются факты выявленных нарушений со ссылками на нормативные документы, регламентирующие деятельность страховых медицинских организаций согласно Приложению N 2 ).

На основании вышеизложенного прошу приостановить (отозвать) лицензию страховой медицинской организации ______________________________________ на осуществление обязательного медицинского страхования.

Министерства финансов Российской Федерации

Перечень нарушений, на основании которых возможно применение санкций к страховой медицинской организации при проведении обязательного медицинского страхования

1. Осуществление страховых операций по ОМС на территории ___________ без соответствующей лицензии:

- Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждено Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. п.2

- Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 N 251. п.6 .

2. Нарушение порядка заключения договора медицинского страхования, установленного действующим законодательством (краткое изложение фактов нарушений со ссылкой на статьи (пункты) нормативных актов, которые нарушил страховщик), с Приложением подтверждающих документов: акт проверки деятельности СМО, протокол разногласий по акту проверки

3. Оплата счетов лечебных учреждений за лиц, не имеющих полисов данной страховой организации, либо лиц, не являющихся застрахованными необоснованное включение в реестр застрахованных иных лиц:

4. Нарушение страховщиком прав страхователя и застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на основании решения суда, в т.ч. нарушение условий договора (краткое изложение фактов):

6. Отсутствие в страховом медицинском полисе необходимой информации о застрахованном несоблюдение порядка выдачи и изъятия страховых полисов:

7. Нарушение установленного порядка формирования и размещения страховых резервов:

8. Представление недостоверной информации в отчетах о деятельности страховой медицинской организации:

9. Установление факта представления недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии:

- Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 N 251. ст.11 .

10. Несообщение в установленный срок об изменениях и дополнениях, внесенных в документы, послужившие основанием для выдачи лицензии:

- Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 N 251. п.15 .

11. Необеспечение приема страхователей (застрахованных), а также корреспонденции по официально заявленному адресу:

- Положение о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности, утвержденное приказом Росстрахнадзора от 19.06.95 N 02-02/17. п.2.2.11 .

Текст документа сверен по: Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в РФ, том 8, М. 1999

О примерной форме ходатайства территориального фонда обязательного медицинского страхования о применении мер к страховым медицинским организациям

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Отдел организации медицинской помощи населению и обязательного медицинского страхования является структурным подразделением Департамента Смоленской области по здравоохранению (далее – Департамент).

1.2. В своей деятельности отдел организации медицинской помощи населению и обязательного медицинского страхования руководствуется Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, приказами и иными нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, областными законами, нормативными правовыми актами Смоленской области, а также настоящим Положением.

2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ, ФУНКЦИИ ОТДЕЛА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Основными задачами отдела являются:

2.1. Организация оказания медицинской помощи населению.

2.2. Анализ мониторинга заболеваемости и смертности населения и разработка направлений их снижения.

2.3. Участие совместно с органами государственной санитарно-эпидемиологической службы в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения в связи с воздействием на человека неблагоприятных факторов среды его обитания и условий жизнедеятельности.

2.4. Организация внедрения научно-исследовательских программ в медицинскую практику.

2.5. Разработка территориальных нормативов и стандартов оказания медицинской помощи населению, контроль за качеством предоставляемой населению медицинской помощи.

2.6. Охрана здоровья населения.

Отдел осуществляет следующие основные функции:

2.7. Разрабатывает и представляет Администрации Смоленской области:

- предложения по вопросам развития здравоохранения и охраны здоровья населения

- в установленном порядке проекты законодательных и иных нормативных правовых актов в сфере здравоохранения на территории Смоленской области.

- областные целевые и ведомственные программы по вопросам здравоохранения и охраны здоровья граждан.

2.8. Подготавливает проекты нормативных правовых актов для начальника Департамента, а также материалы для обсуждения на коллегии Департамента по вопросам, входящим в компетенцию отдела.

2.9. Обеспечивает организацию медицинской помощи населению на основе широкого внедрения в медицинскую практику достижений науки, техники, передового опыта и научной организации труда.

2.10. Организует и осуществляет контроль за диспансеризацией и медицинской реабилитацией лиц, страдающих хроническими заболеваниями, в том числе социально значимыми, и лиц, подвергшихся техногенному и радиационному воздействию, а также инвалидов.

2.11. В пределах своей компетенции принимает участие совместно с органами Роспотребнадзора в работе по профилактике инфекционных и неинфекционных, паразитарных заболеваний, особо опасных заболеваний, а также профессиональных заболеваний.

2.12. Определяет целесообразность и организует в установленном порядке работу по направлению пациентов на лечение в федеральные медицинские учреждения.

2.13. Координирует вопросы по формированию и реализации государственной политики в области охраны здоровья населения.

2.14. Организует и контролирует реализацию основных направлений приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

2.15. Принимает участие в реализации федеральных целевых программ на территории Смоленской области.

2.16. Координирует деятельность областных государственных учреждений здравоохранения.

2.17. Организует рассмотрение жалоб и обращений граждан по вопросам организации медицинской помощи и принимает меры по устранению выявленных нарушений.

2.18. Принимает участие в разработке планов последипломного повышения квалификации врачей, среднего медперсонала.

2.19. Участвует в работе аттестационной комиссии.

2.20. Участвует в работе формулярной комиссии, осуществляет контроль за рациональным использованием медикаментов в лечебно-профилактических учреждениях.

2.21. Принимает участие в подготовке и проведении научно-практических конференций, семинаров, профильных совещаний.

2.22. Осуществляет консультации лечебно-профилактических учреждений Смоленской области по вопросам организации медицинской помощи населению и обязательному медицинскому страхованию.

2.23. Осуществляет контроль за соблюдением требований отраслевых нормативных документов и иных нормативных актов. касающихся вопросов организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

2.24. Определяет критерии доступности и качества медицинской помощи, а также условия и порядок оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения при разработке Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

2.25. Принимает участие в работе Координационного Совета Департамента, Комиссий Администрации Смоленской области.

2.26. Координирует работу главных внештатных специалистов Департамента.

2.27. Организует проведение Коллегий Департамента.

2.28. Осуществляет контроль и участвует в работе экспертных комиссий по разбору взаимных претензий между медицинскими учреждениями и страховыми организациями по оценке организации медицинской помощи населению.

2.29. Координирует работу по взаимодействию Департамента с органами исполнительной власти Смоленской области и муниципальных образований по вопросам организации медицинской помощи населению и обязательному медицинскому страхованию.

2.30. Осуществляет взаимодействие с фондами обязательного медицинского страхования по курируемым направлениям, в пределах своей компетенции со специалистами структурных подразделений Департамента, других отраслевых ведомств, организаций и внебюджетными фондами, страховыми компаниями.

2.31. Осуществляет мероприятия по организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан по согласованию с органами исполнительной власти Смоленской области.

2.32. Осуществляет контроль за подготовкой конкурсной, аукционной документации, технических заданий. договоров и государственных контрактов по организации и финансированию обязательного медицинского страхования неработающего населения Смоленской области.

3. ПРАВА ОТДЕЛА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Отдел организации медицинской помощи населению и обязательного медицинского страхования имеет право:

3.1. Запрашивать и получать в установленном порядке от соответствующих структурных подразделений Департамента, организаций, граждан, органов государственной власти и местного самоуправления документы, справочные и информационные материалы, необходимые для осуществления возложенных на отдел функций.

3.2. Участвовать по поручениям руководства Департамента в совещаниях, симпозиумах, конференциях, включая международные, по вопросам, относящимся к компетенции отдела.

3.3. Получать правовые акты, поступающие в Департамент, по вопросам, относящимся к компетенции отдела.

3.4. Принимать участие в комплексных и тематических проверках работы учреждений, организаций, а также осуществлять самостоятельные выезды по вопросам, входящим в компетенцию отдела.

3.5. Рассматривать и подготавливать ответы на письма и запросы структурных подразделений, федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти Смоленской области, местного самоуправления, организаций, а также граждан по вопросам, входящим в компетенцию отдела.

3.6. Осуществлять в пределах своей компетенции иные полномочия, необходимые для реализации возложенных на отдел задач и функций.

4. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, СТРУКТУРА ОТДЕЛА

4.1. Отдел организации медицинской помощи населению и обязательного медицинского страхования возглавляет начальник отдела, назначаемый на должность и освобождаемый от должности приказом начальника Департамента.

4.2. Руководит и несет персональную ответственность за выполнение возложенных на отдел задач и осуществление им своих функций.

4.3. Обеспечивает качественное выполнение в установленные сроки поручений руководства Департамента по вопросам, входящим в компетенцию отдела.

4.4. Участвует в установленном порядке в совещаниях, проводимых руководителем Департамента, его заместителями.

4.5. Разрабатывает Положение об отделе и должностные регламенты сотрудников отдела.

4.6. Подписывает служебные документы в пределах своей компетенции.

4.7. Вносит предложения о поощрении работников отдела и применении к ним дисциплинарного взыскания.

4.8. Обеспечивает систематическое повышение профессионального уровня работников отдела, принимает меры к укреплению трудовой дисциплины.

4.9. Осуществляет в пределах своей компетенции другие полномочия, необходимые для выполнения отделом возложенных на него задач и функций.

Презентация на тему: " Что такое обязательное медицинское страхование? Путь от административно- командного управления к гражданско-правовому регулированию." — Транскрипт:

1 Что такое обязательное медицинское страхование? Путь от административно- командного управления к гражданско-правовому регулированию Департамент обязательного медицинского страхования

2 Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования. …введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения «Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» (извлечения) Департамент обязательного медицинского страхования

3 Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования Департамент обязательного медицинского страхования

4 Уч. тер. Вр. спец Поликлиника Вр. спец Районная больница Центральная районная больница Уч. тер. Вр. спец Поликлиника Вр. спец Уч. тер. Вр. спец Поликлиника Вр. спец пациенты Структура организации врачебной помощи на уровне административного района

5 пациенты Центральная районная больница Центральная районная больница Центральная районная больница Областная клиническая больница Структура организации врачебной помощи на уровне области

6 пациенты Областная клиническая больница Областная клиническая больница Областная клиническая больница Республиканская клиническая больница Структура организации врачебной помощи на уровне республики

7 Высшее партийно -государственное должностное лицо Генеральный Секретарь ЦККПСС Высший партийный коллегиальный орган Политбюро Должностные лица - руководители органов управления здравоохранения территорий Должностные лица - руководители государственных медицинских учреждений Медицинские работники - лица наемного труда Трудовое право Постановления Постановления Приказы Распоряжения Постановления Планы Программы Положения Планы Программы Инструкции Нормативы Правила Положения Инструкции Правила Положения Инструкции Постановления Приказы Распоряжения Приказы Распоряжения И д е о л о г и ч е с к о е п р о с т р а н с т в о Высшее должностное лицо союзного ведомства -Министр здравоохранения Высший государственный коллегиальный орган - Правительство

9 Участники процесса оказания медицинской помощи (патерналистская модель отношений) Пациент Врач Медицинское учреждение Государство © Лопатенков Г.Я.

11 Конституционное правовое пространство Федеральные законы и нормативно- Правовые Акты Устав- основной закон субъекта РФ Общие законы Субъекта РФ Специальные законы субъекта РФ Иные правовые акты субъекта РФ Ведомственные нормативные акты субъекта РФ субъекты Российской Федерации Местное самоуправление Физические и юридические лица

12 КОНСТИТУЦИЯ ЗАКОНЫ СУБЪЕКТОВ ФЕДЕРАЦИИ ЗАКОНЫ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ЗАКОНЫ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ЗАКОНЫ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ЗАКОНЫ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

13 Правовое пространство ОМС Консолидированный страхователь Медицинское учреждение ТФ ОМС СТРАХОВАТЕЛЬ Договор Финансирования ОМС Договор ОМС СТРАХОВЩИК Договор предоставления лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) Г О С У Д А Р С Т В О

14 реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении, основные направления которых определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Правительства Российской Федерации 1387 от 5 ноября 1997 г. Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» (извлечения)

15 Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат.

16 С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

17 Участники процесса оказания медицинской помощи (партнерская модель отношений) ВРАЧ Медицинская организация Г О С У Д А Р С Т В О ПАЦИЕНТ

18 Управление организации защиты прав застрахованных граждан Отдел комплексного анализа медицинской помощи Отдел качества медицинской помощи Отдел по работе с гражданами Информационно- справочный сектор Структура Управления организации защиты прав застрахованных граждан ТФОМС Санкт-Петербурга

19 Управление информатизации и телекоммуникаций Управление организации защиты прав застрахованных граждан Пресс-служба исполнительного директора Структура организации информационного обеспечения граждан в ТФОМС Санкт-Петербурга

20 Способы взаимодействия с гражданами Прием граждан: Московский пр, д. 120, каб. 109 (с 9.00 до 17.45, перерыв 13.00-13.30 ) Адрес для корреспонденции: 196084, СПб, ул.Коли Томчака, д.9 лит «А» Территориальный фонд ОМС СПб tfoms@tfoms.spb.ru М н о г о к а н а л ь н ы й т е л е ф о н 1 0 3 - 7 3 - 0 1 Информационный портал www.spboms.ru

Источники:
www.deepfinance.ru, docs.cntd.ru, pandia.ru, www.myshared.ru

Читать следующую:


24 мая 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Бланк страхового полиса осаго с печатью (1292)
  • Страховые бланки осаго купить (1279)
  • Полис осаго купить бланк с печатью (818)
  • Действует ли медицинский полис в другом городе (472)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (347)
  • Штрих код медицинского полиса (231)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее