Правовые основы медицинского страхования


28 июня 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, в соответствии с которым с 1993 года в стране была введена система обязательного медицинского страхования.

Закон, несмотря на все его несовершенство, положил начало трансформации предшествующей жестко-иерархической модели медицинского обеспечения с административно-командными методами управления в модель, основанную на социальном страховании. Важную роль в становлении новой системы должно было сыграть введение рыночных механизмов: конкуренции производителей медицинских услуг и страховых организаций.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» состоит из 5-ти разделов, 28 статей.

I раздел. Общие положения.

Ст. 1. Медицинское страхование.

Ст. 2. Субъекты медицинского страхования.

II раздел. Система медицинского страхования.

Ст. 3. Объект добровольного медицинского страхования.

Ст. 4. Договор медицинского страхования.

Ст. 5. Страховой медицинский полис.

Ст. 6. Права граждан РФ в системе медицинского страхования.

Ст. 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования.

Ст. 8. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ.

Ст. 9. Права и обязанности страхователя.

Ст. 10. Источники финансирования системы здравоохранения в РФ.

Ст. 11. Финансовые средства государственной, муниципальной системы здравоохранения.

Ст. 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Ст. 13. Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение.

III раздел. Деятельность страховых медицинских организаций. Ст. 14. Страховая медицинская организация.

Ст. 15. Права и обязанности страховой медицинской организации.

Ст. 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием.

Ст. 17. Платежи на медицинское страхование.

Ст. 18. Налогообложение страховых медицинских организаций.

Ст. 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций.

IV раздел. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

Ст. 20. Права и обязанности медицинских учреждений. Ст. 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Ст. 22. Программа обязательного медицинского страхования. Ст. 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Ст. 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования.

Ст. 25. Налогообложение медицинских учреждений.

Ст. 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.

V раздел. Регулирование отношений сторон в системе ОМС.

Ст. 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Ст. 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов

Информация, релевантная "Правовые основы медицинского страхования в России"

  1. ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка. 2.8. Совершенствование организационных форм и методов работы женской консультации, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностического процесса. 2.9. Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов,
  2. УЧЕТ И ВВЕДЕНИЕ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА правовой, для приема терапевтом, венерологом, стоматологом. Если женские консультации входят в состав поликлиники или МСЧ, то три последних кабинета являются общими для всего населения. В городах (в крупных городах в районах) одна из консультаций, лучшая по организационным формам работы и показателям деятельности, выделяется как «базовая». Сеть женских консультаций позволяет практически
  3. Нормативные акты правовые, предусмотренные семейным кодексом РФ. Нравственные права и обязанности — забота о семье, оказание друг другу необходимой помощи, взаимная поддержка, бережное отношение к семейной чести и т. д. Правовые обязанности — имущественные отношения супругов. Имущество последних состоит из личной раздельной собственности каждого супруга и общей совместной собственности обоих супругов
  4. Юридическая ответственность медицинского персонала при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи правовые документы. 1. Всеобщая декларация прав человека (принята ООН в 1948 г.) постулирует, что мы все рождаемся свободными и равными в своих правах, наделены разумом и совестью и должны поступать в отношении друг друга в духе братства (ст. 1) имеем права на свободу и личную неприкосновенность (ст. 3), не подвергаться пыткам или унижающим наше достоинство обращению и наказанию (ст. 5), на
  5. Указы Президента Российской Федерации, регламентирующие вопросы мобилизационной подготовки правовых форм и форм собственности, должностных лиц и граждан Российской Федерации в период пребывания в запасе, связанные с проведением военных сборов б) функции Министерства обороны Российской Федерации, военных комиссариатов по вопросам проведения военных сборов в) порядок оповещения, призыва и отправки граждан к месту проведения военных сборов г) порядок организации и проведения
  6. Модели организации здравоохранения правовой базы, начали вводиться элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. Некоторые изменения этой формы здравоохранения в США коснулись определенных групп, которым медицинская помощь оказывается бесплатно или на льготных условиях: государственным служащим, ветеранам войн, неимущим, лицам старше 65 лет, психическим больным. В любом случае
  7. Нормативно-правовая база охраны здоровья населения России правового регулирования охраны здоровья граждан, в Российской Федерации законодательное обеспечение прав человека на здоровье до 1990 года было весьма ограниченным и исчерпывалось «Основами законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении» (1961г.) и законом РСФСР «О здравоохранении» (1971г.), принятый в соответствии с вышеуказанными основами. С 1990 года в России начались
  8. Приложение 1 правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора. РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Принципы донорства крови и ее компонентов Донорство крови и ее компонентов – свободно выраженный добровольный акт. Донорство может быть безвозмездным и платным. Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека. Донором крови и ее
  9. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК НАУКА И ПРЕДМЕТ ПРЕПОДАВАНИЯ правовых взаимоотношений в системе здравоохранения, при переходе к медицинскому страхованию от будущего врача требуется усвоение значительного объема теоретических знаний и практических организационных навыков. Каждый врач должен быть хорошим организатором своего дела, уметь четко организовать работу подчиненного ему медицинского персонала, знать медицинское и трудовое законодательство владеть
  10. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РоссиИ правового ограничения монастырей и храмов, а также поощрения частной благотворительности дворянского сословия. В период всего XVIII века милосердие и благотворительность постепенно принимали организованные формы. Управление и финансирование благотворительных учреждений осуществлялось государством, частными лицами и церковью. В начале XIX в. по примеру стран Западной Европы в России произошла

В настоящее время в России главным препятствием в развитии МС является слабая правовая база для оценки действий и особенно ошибок врача, что становится все более серьезной проблемой. Так, до сих пор отсутствует исчерпывающий пакет документов, регламентирующих изъятие средств у предприятий. Не отработана налоговая система. Нет юридических основ оценки рентабельности предприятий. Нет четкой базовой программы ОМС. Плохо отработана процедура лицензирования МС. Не решены проблемы с выдачей полисов. Не разработана нормативная база деятельности профессиональных медицинских ассоциаций. Например, считается, что в рамках общего (немедицинского страхования) страховой взнос уплачивается при покупке услуги, поэтому чек оплаты является документом, дающим право на предъявление иска. Однако неясно, что считать моментом начала периода страхования. Классическим стал случай с одним госпиталем в Московской области. Он благополучно получал деньги за лечение. Но вдруг после резекции желудка погиб больной, и, поскольку при взятии на лечение не был соответствующим образом оформлен договор, то госпиталю пришлось выплатить родственникам умершего 1,5 млн руб. В подобных случаях в качестве возможного выхода можно рекомендовать при заключении договора МС предусматривать все возможные осложнения и исходы. В договоре должна быть расписана соответствующая процедура оценки (экспертизы) действий и возможных ошибок врача, например согласование сторон, или соответствующая сумма штрафа, или решение суда на основе двух независимых экспертиз (со стороны страховой компании и пациента). Практически отсутствует правовая база для контроля качества меди-цинского обслуживания при введении ОМС. Например, имеется следующая правовая норма: причинивший вред в связи с повреждением здоровья или в случае смерти гражданина обязан возместить потерпевшему ущерб только в части, превышающей сумму, получаемую по страхованию. При этом возможны два смягчающих обстоятельства: причинение вреда вследствие непреодолимой силы (vis major) или вследствие умысла потерпевшего. Если вред был причинен при наличии вины со стороны потерпевшего, он отвечает за вред соразмерно если же вред был причинен исключительно по его вине, он несет личную ответственность. Следовательно, врач должен иметь возможность доказывать, что в возникшей ситуации не было его вины. А для этого нужны нормативы уровня знаний для каждой категории врачей. В настоящее время нет специализированного суда по медицинским искам, нет опыта их рассмотрения. В таких условиях суд будут вершить эксперты. Поэтому необходимо утвердить стандарты - государственный минимум обследований и лечения при каждой нозологии, что облегчит работу экспертов МСК. Однако в тех специальностях, где применяются наиболее "агрессивные" методы - хирургия, интенсивная терапия, анестезиология, - риск зависит не только от квалификации врача, но и от сложности разрешаемых проблем. Как узнать, чем определялась длительность лечения: неизбежностью, связанной с характером заболевания, или неправильно построенной тактикой обследования? Готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу? Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость? Пристальное внимание "со стороны" при постоянной угрозе возможной материальной ответственности за неудачу может отвратить врачей от любых рискованных мероприятий и в первую очередь от освоения нового. Нужны четкие регламенты, когда, в какой ситуации надо применять то или иное лекарство, если оно не входит в перечень для ОМС.

Если речь идет о применении лекарства, о котором известно, что оно вызывает побочные действия, то случай, когда оно повредило здоровью, квалифицируется как нанесение вреда. Однако когда повреждение здоровья после употребления лекарства вызвано индивидуальными особенностями пациента (идиосинкразией, аллергией), то это правило не применяется. Нужны юристы (желательно семейные адвокаты) для заключения договора МС с МСК. С другой стороны, для заключения такого договора кроме адвоката нужен еще доверенный врач на предприятии или по месту жительства, который должен оценивать медицинские аспекты заключаемого договора. Возможно, это будет доверенный врач из профсоюзного комитета (соцстраха) на предприятии, доверенный врач из домового комитета, семейный врач. Он должен быть независим от страховой компании. Предприятие, заключающее договор с МСК, должно в качестве одной из сторон договора предусмотреть своего доверенного врача, отстаивающего интересы здоровья работающих на предприятии. Очень важны и до сих пор не отработаны правовые аспекты оформления документа, аналогичного больничному листку. Неотрегулированным остается такой момент, как оплата регрессных исков. Во избежание осложнений с этой стороны страховые компании стараются прибегать к услугам известных специалистов, ориентируются на прежние квалификационные регалии или престиж лечебного учреждения. Условия работы и правовые аспекты сотрудничества врачей с МСК следует согласовывать с ассоциацией врачей, ведь ни один врач не в состоянии оплатить возвратный иск даже одному пациенту. В случае плохого лечения страховая компания также вправе предъявить иск врачу. МСК должны предложить врачам услуги по их перестрахованию от врачебных ошибок. Непонятно, имеет ли право МСК вчинять иски государству или организациям за экологическое загрязнение, которое ухудшает здоровье. Неясно, готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу. Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость? Как бороться с избыточным расходованием лекарств в системе ОМС? Итак, большинство правовых вопросов, связанных с МС, в настоящее время остаются неурегулированными.

Правовые основы медицинского страхования в России

  1. Страховая медицинская организация — юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, имеющее лицензию по проведению обязательного медицинского страхования вправе одновременно проводить только обязате-льное и добровольное медицинское страхование
  2. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - по Российскому законодательству форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ -гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное
  3. Лицензируемая страховая деятельность страховых медицинских организаций деятельность по проведению обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахо- панных лиц страховыми медицинскими полисами, осуществление контроля за объемом, качеством, сроками оказания
  4. Добровольное медицинское страхование (Voluntary Health Insurance) - форма медицинского страхования, выступающая дополнением к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Основной целью добровольного медицинского страхования является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной
  5. Добровольное медицинское страхование — форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потери трудового дохода во время болезни в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского
  6. ТЕКСТ 34 (1) Медицинское страхование является формой соци­альной защиты интересов населения в охране здоровья. (2) Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая полу­чение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприя­тия. (3) Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. (4)
  7. а) Особенности состава участников медицинского страхования Специфика отношений в медицинском страховании сказывается и на составе участников этих отношений. Наиболее важное отличие - в состав основных участников медицинских страховых отношений включается медицинское учреждение. Если в других видах страхования страхователь (выгодоприобретатель) получает возмещение непосредственно от страховщика, то в медицинском страховании это не так. Ни страхователь
  8. 3. Добровольное медицинское страхование Медицинское страхование осуществляется в двух основных формах: обязательной и добровольной, каждая из которых имеет свои особенности, принципы и порядок проведения страхования. В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «. гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за
  9. Добровольное медицинское страхование (англ. — voluntary health insurance) форма медицинского страхования, выступающая до-полнением к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. Основная цель — компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой
  10. Базовая программа обязательного медицинского страхования — государственная программа, определяющая объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ в рамках системы обязательного медицинского страхования
  11. 4. Основные виды обязательного страхования в РФ В России существует множество видов обязательного страхования. Среди них на первом месте по объему собираемых страховых премий стоит обязательное медицинское страхование <95% объема поступлений по обязательному страхованию в 2002 г.). Обязательное медицинское страхование В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование
  12. Медицинское страхование (Health Insurance) - в Российской Федерации форма личного страхования, гарантирующая гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансирование профилактических мероприятий (диспансеризацию, вакцинацию и др.). Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

4.1.3. Организационно-экономические основы обязательного медицинского страхования

4.1.3. Организационно-экономические основы обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Организационные, правовые, экономические основы медицинского страхования населения в России определяет ФЗ &ldquoО медицинском страховании граждан в РФ&rdquo. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является всеобщим и реализуется в соответствии с программами ОМС. В качестве субъектов при ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Страхователем работающих граждан являются их работодатели (организации и предприятия всех форм собственности, частные предприниматели). Страхователем неработающего населения Приморского края является администрация Приморского края. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на ОМС. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) в России были созданы федеральный, территориальные (региональные) фонды обязательного медицинского страхования и более тысячи филиалов. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, но не входят в состав бюджетов. Порядок сбора страховых взносов на ОМС разрабатывается Правительством РФ и составляет 3,6 % по отношению к начисленной оплате труда в составе единого социального налога. В целях обеспечения финансирования программ ОМС утверждены: 1. Положение о Федеральном фонде ОМС. 2. Положение о территориальном фонде ОМС. 3. Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС. Установлен тариф в следующем соотношении: - в Федеральный фонд ОМС в размере 0,2% - в территориальные фонды ОМС - 3,4%. От уплаты взносов на ОМС освобождены общественные организации инвалидов и пенсионеров, в том числе и их предприятия, а также предприятия, в которых трудится не менее 50% инвалидов и пенсионеров. Основными задачами Федерального фонда ОМС и территориальных фондов являются: - обеспечение реализации закона &ldquoО медицинском страховании&rdquo - обеспечение прав граждан в системе ОМС - достижение социальной справедливости и равенства в системе ОМС - обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. В системе функционируют более 400 страховых медицинских организаций (СМО). В организации взаимодействия медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями (страховщиками) важными вопросами являются: заключение договоров, цены на медицинские услуги, контроль качества медицинской помощи, оплата услуг и защита прав пациентов. Страховщиками работающего населения являются: по Владивостокскому региону (гг. Владивосток и Артем, Надеждинский и Хасанский районы) - страховые медицинские организации: ООО фирма &ldquoГосмедстрах-Приморье&rdquo ул. Светланская, 76, тел. 22-30-90 ООО СК &ldquoДальроссо-Мед&rdquo, ул. Светланская, 7, тел. 22-35-98 СМО Владивостокский филиал ЗАОСГ &ldquoСпасские ворота-М&rdquo, ул. Пологая, 66, тел. 43-12-38 по Приморскому краю (за исключением Владивостокского региона) - филиалы Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ГУ ТФОМС ПК): Находкинский филиал, г. Находка, Находкинский пр-т, 1 Уссурийский филиал, г.Уссурийск, ул. Пролетарская, 72 Дальнегорский филиал, г. Дальнегорск, пр-т 50-лет Октября, 89 Арсеньевский филиал, г. Арсеньев, ул. Островского, 19 Спасский филиал, г. Спасск-Дальний, ул. Борисова, 24 Лесозаводский филиал, г. Лесозаводск, ул. Калининская, 37. Страховщиком неработающего населения является территориальный фонд ОМС Приморского края.

Вопросы и задания для самоконтроля:

1. Что вы понимаете под социальным обеспечением 2. Перечислите основные виды социального обеспечения. 3. Что такое социальный риск? 4. Что является организационно-экономическими основами социального обеспечения? 5. Что такое социальное страхование? 6. Назовите экономическую основу социального обеспечения. 7. Перечислите основные нормативные документы, лежащие в основе пенсионного обеспечения. 8. Назовите экономическую основу пенсионного обеспечения. 9. Раскройте модели пенсионного обеспечения. 10. Что представляет собой пенсионный фонд? 11. Перечислите основные задачи пенсионного фонда. 12. Перечислите функции пенсионного фонда. 13. За счет каких источников формируются средства пенсионного фонда? 14. Что лежит в основе государственного (обязательного) социального страхования? 15. Перечислите основные задачи фонда социального страхования. 16. За счет каких источников формируются средства фонда социального страхования? 17. Назовите основные направления расходования средств фонда социального страхования. 18. Что является основой обязательного медицинского страхования (ОМС)? 19. Из каких источников формируются средства фонда ОМС? 20. Назовите основные задачи федерального и территориальных фондов ОМС.

Источники:
medicinapediya.ru, sci.house, yourlib.net

Читать следующую:


21 мая 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (610)
  • Бланки: фонды социального страхования (328)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (289)
  • Белгосстрах страхование медицинских расходов (259)
  • Медицинское страхование согаз мед (254)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (237)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее