Получить дубликат медицинского полиса


Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса

(приложение № 3). Заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица) от руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем. При заполнении заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Приложение № 3 В _____________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 1 Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 2 :

1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации 4

    1. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 5 )
    1. Имя __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
    1. Отчество (при наличии) 6 __________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1 Исправления не допускаются.

2 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

3 Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

4 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.

5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком «V».

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

13 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

Как получить полис OMC

С 1 мая 2011 года на всей территории Российской Федерации введен полис ОМС единого образца.

На территории Красноярского края с 1 мая 2011 года выдаются бумажные полисы ОМС, а в дальнейшем будет осуществлен переход на выдачу полисов ОМС в электронном виде. С 1 августа 2012 года бумажный полис ОМС изготавливается на усовершенствованном бланке.

Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года, являются действующими неограниченный период . даже если в документе написано, что его срок действия заканчивается раньше.

С 1 января 2011 года при смене гражданином статуса (устройство на работу, смена места работы, выход на пенсию, поступление в учебное заведение и т.д.) полис ОМС остается на руках у гражданина.

С 1 января 2011 года граждане получили право на выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и участкового врача (вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

Выбор СМО осуществляется вне зависимости от места регистрации гражданина. Для выбора или замены СМО и получения полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) гражданин лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законный представитель) обращается в пункт выдачи полисов выбранной им СМО с заявлением о выборе (замене) СМО.

Прием заявлений и выдача полисов ОМС (переоформленного полиса ОМС, дубликата полиса ОМС) осуществляется в пунктах выдачи полисов ОМС. организованных на территории Красноярского края СМО, имеющих лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Красноярского края.

Заявление о выборе (замене) СМО оформляется в письменной форме или машинописным способом и передаются в СМО.

Для удобства застрахованных лиц в городе Красноярске и других населенных пунктах Красноярского края организована работа в дежурных пунктах выдачи полисов ОМС в выходные, праздничные дни и в нерабочее время. Уточнить режим работы пунктов можно, позвонив по телефону доверия по вопросам доступности и качества медицинской помощи Право на здоровье 8-800-700-000-3.

При необходимости застрахованный гражданин может осуществить замену страховой компании один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября путем подачи заявления во вновь выбранную страховую компанию.

На основании заявления о выборе (замене) СМО и прилагаемых документов СМО осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок выдачи полиса ОМС

В день подачи гражданином в выбранную СМО заявления о выборе (замене) СМО, гражданину выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи гражданину медицинскими организациями при наступлении страхового случая, то есть при обращении за медицинской помощью.

Временное свидетельство заверяется подписью представителя СМО, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства и печатью СМО. Образец временного свидетельства .

Затем СМО направляет в ТФОМС Красноярского края запрос по гражданину, которому выдано временное свидетельство, для того чтобы проверить – есть ли действующий полис единого образца у гражданина в Едином регистре застрахованных лиц Российской Федерации(далее ЕРЗЛ) (он может быть ранее выдан гражданину на территории другого субъекта РФ). В случае выявления в ЕРЗЛ у застрахованного лица действующего полиса ОМС единого образца СМО в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о выборе (замене) СМО уведомляет застрахованное лицо по указанным в заявлении контактным данным об отказе в выдаче ему полиса ОМС с указанием мотивов отказа и данными об имеющемся полисе ОМС.

В случае отсутствия действующего полиса ОМС единого образца у застрахованного лица в ЕРЗЛ ТФОМС Красноярского края включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов ОМС единого образца и направляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС). ФОМС обеспечивает изготовление и доставку полисов в ТФОМС Красноярского края.

Получить дубликат медицинского полиса

Информацию об изготовленных полисах Вы можете получить на официальном сайте ТФОМС Красноярского края в специальном разделе «Информация о готовности полиса ОМС ». СМО при получении изготовленного полиса ОМС информирует гражданина по указанным в заявлении контактным данным (телефону, адресу электронной почты) или направляет уведомление по почтовому адресу и приглашает получить полис ОМС в пункте выдачи полисов ОМС.

СМО выдает застрахованному лицу полис ОМС в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства (30 рабочих дней).

Застрахованное лицо получает полис ОМС и расписывается в получении полиса ОМС в журнале регистрации выдачи полисов ОМС.

Дополнительная информация о получении полиса ОМС для граждан с ограниченными возможностями, инвалидов

Полис ОМС для граждан с ограниченными возможностями могут получить работники социальных служб, родственники и другие доверенные лица по доверенности, оформленной в простой письменной форме

СМО обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис ОМС, с Правилами ОМС, базовой и территориальной Программой ОМС, перечнем медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края.

Одновременно с полисом ОМС застрахованному лицу выдается Памятка для застрахованных лиц, которая содержит информацию о правах и обязанностях застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования и контактные телефоны ТФОМС Красноярcкого края и СМО, выдавшей полис ОМС.

Полис ОМС, полученный в страховых медицинских организациях, работающих на территории Красноярского края, дает застрахованному лицу право на получение медицинской помощи:

  • в медицинских организациях Красноярского края – в соответствии с установленной территориальной Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи
  • в медицинских организациях других территорий Российской Федерации – в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
  • Внимание! Информация для граждан, имеющих полис ОМС, выданный не на территории своего проживания. Для получения медицинской помощи в медицинских организациях по месту жительства в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, утвержденной на территории проживания, Вам необходимо заменить страховую медицинскую организацию по месту жительства.

    Застрахованные лица обязаны уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда данные изменения произошли. В данных случаях необходимо переоформить полис.

    Гражданам РФ, а также постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства с 01 мая 2011 года полис ОМС выдается без ограничения срока действия.

    Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис ОМС выдается на срок пребывания, установленный в документах. Временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства полис ОМС выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

    Переоформление полиса ОМС и выдача дубликата полиса ОМС

    Переоформление полиса ОМС осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении полиса ОМС в случаях изменений:

    - фамилии, имени, отчества

    - установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

    Переоформление полиса ОМС осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

    Выдача дубликата полиса ОМС осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

    - ветхости и непригодности полиса ОМС для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие)

    - утери полиса ОМС.

    Заявления о переоформлении полиса ОМС и выдаче дубликата полиса ОМС оформляются в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в СМО.

    Информацию об изготовленных полисах Вы можете получить на официальном сайте ТФОМС Красноярского края в специальном разделе «Информация о готовности полиса ОМС ».

    ПОМНИТЕ . что получить бесплатную, своевременную и качественную медицинскую помощь по полису ОМС можно в любой медицинской организации системы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации

    Если Вы считаете, что Ваши права на получение полиса ОМС нарушены, незамедлительно обращайтесь к руководителю страховой медицинской организации, которую Вы выбрали, на официальный сайт ТФОМС Красноярского края, позвоните по телефону доверия по вопросам доступности и качества медицинской помощи или задайте свой вопрос и в течение 5 рабочих дней Вы получите ответ на официальном сайте ТФОМС Красноярского края http://www.krasmed.ru .

    Получить дополнительную информацию Вы можете по телефону доверия по вопросам доступности и качества медицинской помощи «Право на здоровье»:

    (звонок по РФ бесплатно) или обратиться в ТФОМС Красноярского края: Адрес: 660021, г. Красноярск, ул. Копылова, 2 «Б», Телефоны: 8(391) 256-69-23, 25-777-49, 25-777-54, Email: office@krasmed.ru, Сайт: http://www.krasmed.ru

    Для обращения в ЗАГС понадобится заполнить заявление о выдаче дубликат а свидетельства о рождении (заявление по форме № 18). Его можно скачать в интернете, заполнить на компьютере и распечатать (или распечатать и заполнить от руки). В заявлении нужно указать орган ЗАГС, в который обращаетесь, свои фамилию, имя и отчество, почтовый адрес, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), сведения о родителях, дату своего рождения, орган, которым было выдано свидетельство, если знаете - его серию, номер и дату выдачи. Укажите также причину, по которой потребовался дубликат . Поставьте под заполненным заявлением дату и распишитесь.

    Если вы живете в том же населенном пункте, где находится ЗАГС, выдавший свидетельство, отнесите туда заявление в приемные часы и в названный вам при его приеме срок приходите за готовым документом.

    Если вы живете в другом регионе, ехать за дубликат ом в выдавший его ЗАГС необязательно. Отправьте заявление по почте и укажите в сопроводительном письме точное название и почтовый адрес ближайшего к вашему дому ЗАГСа. Свидетельство вышлют туда по мере готовности, а вам сообщат, когда его можно будет забрать.

    Для того, чтобы ребенок мог получать бесплатную медицинскую помощь, необходимо получить полис Обязательного Медицинского Страхования. По этому полис у объект страхования может получить помощь в любой поликлинике, находящейся на территории Российской Федерации.

    Получить дубликат медицинского полиса

  • свидетельство о рождении ребенка
  • паспорт одного из родителей с указанной местной регистрацией
  • В отсутствии медицинского полис а бесплатную помощь вашему ребенку смогут оказать только врачи скорой помощи. Встать на учет в поликлинику, положить, если, к сожалению, это нужно, ребенка в больницу, вы уже не сможете. Для того, чтобы получить полис ОМС . необходимо посетить офис выдачи полис ов и принести туда определенные бумаги.

    Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы четко определены категории граждан, которые имеют право на получение полис а ОМС . Это граждане РФ и других стран, проживающие в Москве, а также граждане, работающие на московских предприятиях. Таким образом, для того, чтобы получить на ребенка полис ОМС . надо предъявить всего два документа — свидетельство о рождении самого ребенка и паспорт одного из родителей с московской регистрацией.

    Полис ОМС на ребенка выдается в деткой поликлинике по месту жительства или в ближайшем офисе страховой компании, которая занимается обязательным медицинским страхованием в вашем районе. Позвоните в свою регистратуру своей поликлинике и узнайте, куда вам нужно подойти. В некоторых случаях требуются копии предоставляемых документов, подготовьте их заранее. Заверять копии не нужно, просто отксерокопируйте свидетельство о рождении ребенка и несколько страниц паспорта — первую и ту, на которой указана ваша регистрация.

    Придите в офис страховой компании и сообщите, что вам нужен полис ОМС на ребенка . Заполните небольшую анкету и получите так называемый временный полис — лист регистрации заявки на получение полис а. До изготовления пластиковой карточки эта бумага заменит вам полис . Приблизительно через пару месяцев вам нужно подъехать в офис и забрать пластиковый полис и бумажный лист-вкладыш.

    Полис ОМС на новорожденного ребенка постарайтесь получить до достижения малышом трех месяцев. Только до этого возраста дети имеют право на бесплатное медицинское обслуживание. В случае утери полис а обратитесь в офис страховой компании, где он был выдан, и получите дубликат. Если ребенок, в результате изменений в семейном положении, меняет фамилию, полис ОМС необходимо заменить.

    Источники:
    filling-form.ru, www.krasmed.ru, www.kakprosto.ru

    Читать следующую:


    23 марта 2019 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (701)
  • Действует ли медицинский полис в другом городе (654)
  • Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет (517)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (451)
  • Медицинский полис для граждан Украины (446)
  • Если вовремя не поменял медицинский полис (424)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее