Общая характеристика обязательного медицинского страхования


Вопрос 1. Общая характеристика медицинского страхования. - раздел Экономика, Тема 1. Экономическая сущность страхования «Условия Лицензирования Страховой Деятельности На Территории Рф» Определяют.

«Условия лицензирования страховой деятельности на территории РФ» определяют медицинское страхование как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуще­ствлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застра­хованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги вклю­ченные в программу медицинского страховани.

Предметом страхования в этом случае является здоровье застрахо­ванного лица, аобъектом – его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицин­ских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от вне­запно возникающих расходов.

Страховым случаем в данном виде страхования является обраще­ние застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания меди­цинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении.

В соответствии с законодательством основная цель медицинского страхования состоит в обеспечении гражданам гарантии получения ме­дицинской помощи при возникновении страхового случая за счет нако­пленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» определил три направления в здравоохранении:

1) научные исследования, подготовка кадров, особо дорогостоящие операции, целевые программы (скорая помощь, родовспоможение и т.д.), субсидирование конкретных территорий для выравнивания уровня здравоохранения, медпомощь в зонах стихийных бедствий, катастроф, эпидемий

2) жизненно необходимое лечение и диагностика в амбулаторных условиях и в стационаре – в пределах установленных норм

3) лечение повышенного качества.

Финансовым обеспечением первого направления здравоохранения являются средства государственного бюджета, а также федерального фонда обязательного медицинского страхования. Второе направление в основном финансируется за счет бюджетных средств и территориаль­ных фондов обязательного медицинского страхования. Медицинские услуги и лечение повышенного качества граждане могут получить за счет своих собственных средств, средств предприятий их работодате­лей, а также посредством приобретения полисов добровольного меди­цинского страхования.

Медицинское страхование в России проводится в двух формах: обязательной и добровольной.

Все темы данного раздела:

Функции страхования. 1.Рисковая – является основной. В раках ее происходит перераспределение ущерба между страхователями. 2. Предупредительная – связана с использовани

Вопрос 1. Термины, отражающие общие условия заключения страховых сделок. Страховщик – юридическое лицо, определенной организационно-правовой формы и имеющее лицензию на проведение страховой деятельности. Он является одним из двух основных субъектов

Вопрос 2. Термины, связанные с формированием страхового фонда. Договор страхования - соглашение между страхователем и страховщиком регулирующее их взаимные обязательства. Страховой полис (страховой сертификат, свидетельств

Вопрос 3. Термины, связанные с расходованием страхового фонда. Страховое событие – это потенциально возможный страховой случай, в отношении которого заключен договор страхования. Страховой случай – это свершив

Вопрос 1.Правовое регулирование деятельности страховой компании. Деятельность страховой компании осуществляется в двух сферах: в сфере страхования и в сфере обычной финансово-хозяйственной деятельности. Деятельность страховой компании как хозяйственного субъекта

Первый уровень нормативного обеспечения страховой деятельности. ГК РФ (48 глава) «Страхование» закрепляет принципиальные моменты организации страховой деятельности, а именно, форму и существенные условия договора страхования моменты начала

Третий уровень нормативного обеспечения страховой деятельности. К нему относятся федеральные законы, указы президента, постановления Правительства, приказы Минфина, Росстрахнадзора, конкретизирующие отдельные направления страховой деятельности. К нормативным ак

Три формы организации страхового фонда. 1. Децентрализованная форма – это страховые фонды отдельных фирм. В этом случае средства, аккумулируются в рамках одного предприятия, т.е. происходит самострахование. Такая фор

Вопрос 2. Государственный контроль страховой деятельности. Страховая деятельность во всем мире находится под контролем государства в связи с большой социальной и экономической значимостью страхования. Указом президента РФ в 1992г. была образована Федеральн

Страховой тариф. 3. Страховые резервы: формирование и размещение. Вопрос 1.Сущность и задачи актуарных расчётов Страховой тариф является инструментом солида

Вопрос 2. Страховой тариф Страховой тариф или тарифная ставка представляет собой денежную плату страхователя с единицы (100 рублей) страховой суммы или процентную ставку от совок

Вопрос 1. Общая характеристика личного страхования. Личное страхование обеспечивает финансовую защиту физического лица от рисков угрожающих их жизни, здоровью и трудоспособности, а также позволяет создать накопления. Личное стра

Вопрос 3.Страхование от несчастных случаев. Этот вид страхования является самым распространенным видом личного страхования. В этом случае страховая защита обеспечивается через компенсацию страховщиком потери в доходах или дополнительных расх

Вопрос 2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально- экономических задач: 1) обеспечение охраны здоровья населения 2)финансирование здравоохранения (в т.ч. развити

Вопрос 3. Добровольное медицинское страхование (ДМС) Правовым обеспечением ДМС являются Законы «О медицин­ском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Добровольное медицинское страхование им

При проведении добровольного медицинского применяются три основных типа договоров. По договору на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обеспечивается возможность получении консультаций у высокок

Вопрос 4. Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж Страхование граждан, выезжающих за рубеж – сложный, комплексный вид страхования, который невозможно классифицировать однозначно. Хотя традиционно принято относить его к страхов

Вопрос 1.Сущность и принципы имущественного страхования. Суть имущественного страхования состоит в компенсации ущерба, возникшего в результате гибели (уничтожения) или повреждения застрахованного имущества. Имущественное страхование бази

Вопрос 2. Общие моменты в организации имущественного страхования. Предметом страхования является имущество юридических и физических лиц, а объектом – имущественные интересы, отражающие его стоимостную оценку. Страховщи

Вопрос 3.Основные программы имущественного страхования. Страхование имущества юридических лиц. Предметом страхования здесь являются здания, сооружения, их отделка, машины, оборудование, вычислительная техника, ТМЦ собственного произ

Вопрос 1. Сущность и специфические особенности страхования ответственности). Предметом страхования здесь является ущерб, который был причинен страхователем третьим лицам и подлежит возмещению им в соответствие с законодательством. Объект страховани

Вопрос 2.Основные программы страхования ответственности. Страхование ответственности предприятий – источников повышенной опасности.В соответствие с законодательством предприятие, эксплуатирующее опасный производственный объект, обяза

Вопрос 1. Предпосылки возникновения перестрахования Постоянное увеличение стоимости объектов, находящихся в собст­венности юридических и физических лиц приводит к повышению стоимости рисков, принимаемых на страхование. В настоящее время стоимость от

Вопрос 2. Сущность перестрахования Законодательство дает следующее определение перестрахования:“Перестрахованием является страхование одним страховщиком на оп­ределенных договором условиях риска исполнения вс

Вопрос 3. Собственное удержание цедента В “Условиях лицензирования страховой деятельности” говорится о том, что максимальная ответственность по отдельному риску во всех видах личного страхования (в страховании жизни, страховании от не­сч

Вопрос 4. Формы организации перестраховочных операций Передача - прием рисков в перестрахование между двумя конкрет­ными страховыми компаниями может быть разовой операцией (что ис­торически появилось раньше), а может осуществляться на регулярной основ

Расходные обязательства между бюджетами, с одной стороны, и системой ОМС, с другой, разграничены по:

– видам медицинской помощи – «базовые» виды медицинской помощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены к обязательствам бюджетов

– видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесение финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти обусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти – другими причинами (например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощи и тем не менее не включены в ТПОМС)

– категориям получателей помощи – граждане, по каким-либо причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет средств бюджетов

– статьям бюджетной классификации – часть затрат учреждений, работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счет бюджетов.

Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему финансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом с конкретными условиями становления и эволюции данного общества.

В соответствии с типом систем финансирования по форме их распределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями) можно выделить два основных типа систем:

Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций принадлежит государству или органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей стороной.

Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого требуется множество условий, главные из которых – это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.

Недостатки модели – это отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.

Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами.

Первый способ – пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной помощи.

Второй способ – заключение договоров с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.

В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

– орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.

– медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

В Российской Федерации принята бюджетно-страховая модель финансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Данная модель подразумевает, что основными источниками финансирования являются сразу две системы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования.

1.2 Общая характеристика системы обязательного медицинского страхования

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. С 1991 года по настоящее время в этот Закон были внесены некоторые изменения.

Обязательное медицинское страхование, проводимое в России, приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством, и при этом действует принцип социальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае это означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.

Источники:
allrefs.net, www.newreferat.com

Читать следующую:


17 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (10)
  • Действует ли медицинский полис в другом городе (8)
  • Медицинские центры по полису омс нижний новгород (8)
  • Социальное обеспечение и социальное страхование (7)
  • Обязательное медицинское страхование Волгоград (6)
  • Получить медицинский полис в железнодорожном (6)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее