Обязательное медицинское страхование стоматология


ОМС - это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Обязательное медицинское страхование граждан представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Цель ОМС - обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС. у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи, на информационном портале www.ffoms.ru .

Права пациента в системе ОМС от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

127994, ГСП-4, Москва, ул. Новослободская, 37, корп. 4А.

Проезд до станции метро Новослободская, Менделеевская.

Для справок по письменным обращениям граждан: тел. (499) 973-49-10 obrasheniya@ffoms.ru

Телефон для справок по личному приему граждан: (499) 973-31-86

По вопросам получения гражданами полиса ОМС: тел. (499) 973-31-86.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18а

Обязательное медицинское страхование стоматология

На основании полиса ОМС вполне реально получить бесплатные стоматологические услуги. Но перед визитом в клинику рекомендуется отправиться за консультацией в собственную страховую компанию. Сотрудники СК дадут список учреждений, которые предоставляют бесплатные услуги на основании полиса ОМС.

Обязательное медицинское страхование стоматология

Бесплатными в рамках полиса ОМС считаются стоматологические процедуры, которые может назначить лечащий врач.

Речь идет об ортопантографии, рентгенографии и физиотерапевтических процедурах. Но даже эти услуги предоставит только та клиника, к которой прикреплено застрахованное лицо. Необходимые платные услуги оказываются этим же учреждением. Платные медицинские сервисы на основании полиса ОМС предоставляются по правилам:

  1. Врач в обязательном порядке консультирует, при каких обстоятельствах платные услуги предоставляются на бесплатной основе.
  2. Платные процедуры проводятся в отдельном кабинете и без очереди.
  3. В обязательном порядке выдаются чеки и другие подтверждающие документы.

Какие стоматологические услуги входят в полис ОМС

Не спешите обращаться в платную частную клинику с больным зубом. Врачи из закрепленного за вами учреждения бесплатно консультируют относительно гигиены полости рта, вводят анестезию, оперируют мягкие ткани, проводят простую ортодонтию и даже могут удалить больной зуб.

По полису обязательного страхования также лечат и устраняют:

  1. Дефекты, связанные с процессом прорезывания зубов.
  2. Болезни нарушения процесса слюноотделения.
  3. Абсцессы и пародонтиты.
  4. Кариесы и пульпиты.
Совет от Сравни.ру: В рамках полиса ОМС также предусмотрено получение в бесплатном порядке некоторых материалов и медикаментов, в частности, пломбировочных и стоматологических материалов, средств для пломбировки корней, рентгеновских пленок, шприцев и других вспомогательных приспособлений, лидокаина, новокаина, мышьяковой пасты и некоторых других лекарств.

Важнейшим направлением государственной политики в сфере здравоохранения последних 15 лет стало внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме в 1993 г. Закона РФ О медицинском страховании граждан в Российской Федерации по существу началось формирование экономически ориентированной модели организации медицинской помощи с многоканальной системой финансирования. Очевидно, что этот закон сегодня по многим положениям можно признать морально устаревшим, однако есть еще одна серьезная проблема. Дело в том, что в ходе внедрения и реализации системы ОМС допускалась порочная практика нарушения закона. Негативные последствия правового нигилизма в управлении системой ОМС, усугубляемые неизбежными финансовыми трудностями в условиях экономического кризиса, создают неопределенность перспектив развития этой системы и ведут к дальнейшей дискредитации самой идеи ОМС в общественном сознании.

Одной из сложных проблем ОМС остается проблема планирования в здравоохранении. С 1999 г. планирование медицинской помощи населению России осуществляется с использованием программно-целевого метода по основным видам медицинской помощи на душу населения в год, а реализация программы государственных гарантий - через госзаказ, представленный соответствующими плановыми показателями. Эта система нуждается в совершенствовании, поскольку она в лучшем случае ориентирована на решение задачи определения бесплатной стоматологической помощи, а порядок и условия ее предоставления до сих пор четко не определены и требуют более точной конкретизации.

Следует отметить, что стоматологическая часть программы государственных гарантий не имеет научного обоснования. Ситуация осложняется тем, что в стране нет ни общепризнанной единой методики определения показателей потребления стоматологических услуг населением, ни постоянно действующей общенациональной системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения. В официальных государственных докладах о состоянии здоровья граждан России отсутствует информация о стоматологической заболеваемости, а данные специальной литературы носят фрагментарный характер и в лучшем случае могут являться основой для расчета коэффициентов потребления стоматологических услуг только в отдельных регионах страны.

Как справедливо отмечает в своем исследовании И.С. Кицул (2002), принцип, используемый при обосновании программы государственных гарантий, не предусматривает научно обоснованного расчета объема стоматологической помощи. Использование показателя число посещений применительно к стоматологической помощи, нельзя признать методически корректным, поскольку оценка работы врача-стоматолога по числу посещений не отражает истинной картины в отношении его трудозатрат. В свою очередь вызывает сомнения и предлагаемый прием для перевода УЕТ в посещения (коэффициент 0,76), использование которого не только искажает истинные объемы оказанной стоматологической помощи, но и занижает их.

Анализ применяемых подходов к обоснованию объемов стоматологической помощи населению убеждает в необходимости методологии, основанной на оценке истинных уровней потребности населением стоматологической помощи. В этой связи чрезвычайно актуальной представляется задача создания современной системы планирования стоматологической помощи, важнейшим элементом которой должен быть мониторинг стоматологической заболеваемости.

В основе формирования любой системы находится ее организационная структура и, прежде всего, субъекты, входящие в ее состав. Как известно, основными субъектами ОМС по закону являются застрахованные граждане, страхователи, страховщики и медицинские учреждения. Кроме того, по правовому статусу к косвенным субъектам ОМС можно отнести органы государственной власти, профессиональные медицинские ассоциации и фонды ОМС.

Согласно логике действующего законодательства и современным экономическим реалиям отношения по организации и финансированию стоматологической помощи в системе ОМС должны носить гражданско-правовой характер. При этом взаимодействие юридически самостоятельных хозяйствующих субъектов должно строиться на основе соответствующих договоров, выполнение которых обеспечивает в конечном итоге гарантии оказания гражданам бесплатной стоматологической помощи. Такое положение закреплено де-юре. Однако существующая де-факто схема организации стоматологической помощи в системе ОМС выглядит иначе. Вместо гражданско-правовой модели на принципах социально-значимого партнерства сформировалась выраженная административная модель регулирования отношений в системе ОМС при доминирующей роли органов государственной власти и фондов ОМС, фактически полностью узурпировавших полномочия по определению правил организации медицинской помощи в системе ОМС. Данная ситуация с ее порочными последствиями достаточно ярко проявляется на примере проблемы тарификации медицинских услуг.

В соответствии со статьей 24 Закона РФ О медицинском страховании граждан в Российской Федерации тарифы на медицинские услуги при ОМС устанавливаются соглашением между страховщиками, органами государственного управления, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Следовательно, согласование тарифов на стоматологические услуги и порядка их индексации должно осуществляться совместными решениями этих равноправных сторон. Однако на практике такое согласование происходит крайне формально путем подписания соответствующих тарифных соглашений, причем зачастую без участия профессиональных стоматологических ассоциаций.

На основании официальных сведений Федерального фонда ОМС о деятельности стоматологических учреждений в системе ОМС за 2007 г. проведен расчет показателей фактического финансирования стоматологической помощи в 85 субъектах Российской Федерации. При этом стоимость 1 УЕТ в регионах варьировала в широком диапазоне: от 13,11 руб. в Тульской области до 178,04 руб. в Чукотском автономном округе. Такие диспропорции показателей финансового обеспечения стоматологической помощи населению в одной стране вряд ли можно объяснить влиянием региональных коэффициентов.

Проблема недофинансирования стоматологических учреждений в системе ОМС упирается в несоответствие установленных тарифов размерам необходимых затрат на оказание стоматологической помощи. При формировании тарифов на стоматологические услуги обычно учитываются только расходы по таким статьям, как заработная плата с начислениями, медицинские расходы (на медикаменты, материалы, инструментарий) и расходы на мягкий инвентарь по его износу. За счет средств ОМС не возмещаются другие издержки, в том числе затраты по содержанию зданий, приобретению и эксплуатации оборудования и т.д. Фактически источником для покрытия дефицита финансирования деятельности по оказанию бесплатной стоматологической помощи в основном являются доходы от реализации платных услуг.

Важно учесть, что по закону тарифы на медицинские услуги в системе ОМС должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Следовательно, все затраты, связанные с выполнением стоматологического раздела программы ОМС, должны в любом случае покрываться тарифами на стоматологические услуги. Поскольку тарифное регулирование призвано обеспечить баланс доходов и расходов, адекватные тарифы могут быть установлены только при наличии соответствующих финансовых ресурсов. Если же необходимые средства отсутствуют, то должны сокращаться объемы и перечень бесплатных медицинских услуг, а не размеры тарифов.

В условиях развития ОМС особую актуальность приобретает задача создания системы управления качеством стоматологической помощи. Однако в здравоохранении проблема качества решается главным образом через контроль. В официальных документах Минздрава РФ прослеживается идеология административного контроля качества, а не создания систем управления качеством, хотя известно из зарубежного и отечественного опыта, что качество не возникает в процессе контроля, а создается на каждом этапе оказания медицинской услуги (М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, 2008).

С введением системы ОМС функция контроля качества медицинской помощи была закреплена за страховыми компаниями, поскольку они экономически заинтересованы в таком контроле, располагая полномочиями применять штрафные санкции. Но контролирующая деятельность страховщиков зачастую сводится лишь к тому, что они фактически проводят так называемую медико-экономическую экспертизу, целью которой является проверка правильности тарификации услуг, а отнюдь не оценка качества медицинской помощи. Между тем, Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77, официально закрепивший основы ведомственного и вневедомственного контроля, через 10 лет после издания признан утратившим силу в связи с несоответствием требованиям, предъявляемым к нормативным актам.

Таким образом, критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить следующие основные проблемы организации стоматологической помощи в системе ОМС:
  • декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью
  • противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов ОМС и принципами действующего закона
  • несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы ОМС
  • несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи
  • отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи.
  • На основании вышеизложенного можно сделать заключение о том, что закон и практика его реализации в сфере ОМС нуждаются в совершенствовании, которое следует признать принципиально важным условием дальнейшего развития не только стоматологической службы, но и всей системы здравоохранения в целом.

    Е.О. Данилов г. Санкт-Петербург

    Источники:
    stompol5.ru, www.sravni.ru, medbe.ru

    Читать следующую:


    16 декабря 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (521)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (224)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (178)
  • Если вовремя не поменял медицинский полис (159)
  • Медицинский полис для граждан Украины (120)
  • Получить медицинский полис пенсионеру (113)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее