Модели обязательного медицинского страхования


Анализ обязательного медицинского страхования

О бязательное медицинское страхование (ОМС) является основным направлением реформы Российского здравоохранения и внедряется в соответствии с законом с 1993 года.

ОМС позволяет решить социальные, экономические, правовые, организационные и даже политические проблемы оказания медицинской помощи населению в современных условиях. С социальной точки зрения ОМС строится на принципах социальной справедливости, когда богатый платит за бедного, здоровый за больного. С экономической — основано на стабильном источнике финансирования медицины посредством целевого фиксированного взноса и на оплате медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Организационно система оплаты медицинской помощи в зависимости от ее объема и качества ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Правовое регулирование предусматривает, что обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами, предусматривающими как их права, так и обязанности и, что важно, ответственность. Впервые пациент получил возможность найти независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

И наконец, с политической точки зрения оно позволяет урегулировать взаимоотношения "центра" и "регионов" в отношении разделения полномочий в области здравоохранения и осуществлять выравнивание финансовых возможностей территорий при оказании медицинской помощи. В настоящее время в стране работают 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования и еще в 2 субъектах Российской Федерации созданы фонды на правах филиалов территориальных фондов. Более 350 страховых медицинских организаций осуществляют этот вид страхования. Там, где страховые организации не могут обеспечить всеобщность страхования вследствие недостаточной их мощности или их отсутствия вообще, функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

В рамках действующего законодательства в настоящее время существует три модели внедрения системы обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации. Первая модель: страхование населения осуществляют только страховые медицинские организации (23 субъекта Российской Федерации в основном в Центрально-Черноземном, Северо-западном, Западном, Волго-Вятском районах).

Вторая модель: страхование населения осуществляют филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации (34 субъекта Российской Федерации в основном в Северном, Центральном, Поволжском, Северо-Кавказском, Уральском, Западно-Сибирском, Восточно-Сибирском, Дальневосточном районах). Третья модель: страхование населения осуществляется только через территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы (30 субъектов Российской Федерации в основном в Центральном, Северном, Западно-Сибирском, Восточно-Сибирском, Уральском, Дальневосточном, Поволжском, Северо-Кавказском районах).

Застрахованными являются все работающее население страны и часть неработающих граждан в 41 субъекте Российской Федерации. Всего застраховано более 60% населения России. С января 1995 года страхование неработающих граждан будет осуществляться еще более чем в 10 субъектах Российской Федерации.

В течение 1994 года происходило совершенствование нормативно-методической базы обязательного медицинского страхования. В 1994 году Федеральный фонд разработал и принял участие совместно с другими организациями в разработке более чем 20 нормативных и методических документов, включая формы статистической и бухгалтерской отчетности для фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, рекомендации по оплате медицинских услуг, порядок меж территориальных расчетов за оказанную медицинскую помощь и др.

Важным результатом работы в 1994 году явилось завершение в основном создания системы учета, сбора страховых взносов и контроля за своевременным и полным перечислением средств на обязательно % медицинское страхование. В территориальных фондах организована обязательная регистрация плательщиков страховых взносов. Уровень сбора страховых взносов от планового показателя по различным территориальным фондам ОМС составляет от 60 до 93%.

По предварительным данным, в течение года было собрано около 4 трлн. рублей в виде страховых взносов за работающих граждан и около 1 трлн. рублей в виде платежей на страхование неработающего населения. 80% этих средств были направлены территориальными фондами на оплату медицинской помощи и на реализацию таких мероприятий, как приобретение медицинского оборудования, лекарственных средств, санитарного транспорта, на оказание финансовой помощи лечебно-профилактическим учреждениям. Лишь благодаря средствам ОМС во многих регионах удалось сохранить здравоохранение как целостную систему.

В Федеральный фонд ОМС в 1994 году поступило около 300 млрд. рублей, из которых примерно 286 млрд. рублей было израсходовано на выполнение задач, поставленных перед фондом. В 1994 году была оказана финансовая помощь более чем 60 территориальным фондам на сумму более чем 130 млрд. рублей. Эта помощь могла бы быть еще более ощутимой, если бы в Закон "О медицинском страховании граждан в РФ" не были внесены поправки, в соответствии с которыми предусматривалось изъятие средств Федерального фонда в бюджет в сумме до 200 млрд. рублей, то есть почти 70% от поступивших средств. В соответствии с Законом Российской Федерации "О федеральном бюджете на 1994 год" в федеральный бюджет было направлено с учетом имевшихся средств 80 млрд. рублей и на помощь Чеченской Республике — 30 млрд. рублей. Другими направлениями расходов явилось финансирование мероприятий по проведению летней оздоровительной кампании детей и подростков (6,8 млрд. рублей), на научные исследования и подготовку кадров (2,5 млрд. рублей), на создание коммуникационно-компьютерной сети системы ОМС, на борьбу с холерой, на финансирование учреждений федерального уровня, уплату налогов и т.п. Расходы на содержание Федерального и территориальных фондов ОМС составили менее 2,6% от поступивших средств. Расходы на ведение дел страховыми медицинскими организациями составили около 3% от полученных ими средств. Таким образом, общие административные расходы составили около 5 процентов от средств ОМС, что соответствует средним расходам на эти цели в большинстве стран мира. Актуальной проблемой остается проблема соответствия территориальных программ обязательного медицинского страхования финансовым возможностям системы ОМС. Федеральный фонд постоянно проводил анализ стоимости территориальных программ с учетом источников их финансирования и использовал эти данные при расчете тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование, обеспечивающего финансирование программы в полном объеме. В ценах декабря 1994 года тариф на 1995 год должен составлять 6,5 процента к фонду оплаты труда. Соответствующие предложения были даны в Правительство Российской Федерации. Одновременно вызывают сожаление часто принимаемые решения о сокращении бюджетного финансирования здравоохранения на сумму средств, поступивших в медицинские учреждения через систему ОМС, что противоречит действующему законодательству и ставит медицинских работников в сложные финансовые условия.

Большое внимание уделялось вопросам ценообразования, внедрению новых методов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, которая направлена в первую очередь на защиту интересов застрахованных. Пациент получил реальное право свободного выбора медицинского учреждения и врача. Страховые компании начали осуществлять в неведомственный контроль качества оказываемой медицинской помощи. Стабильность источника финансирования позволяет снизить объем платных услуг, получить которые населению становится все труднее в условиях снижения уровня жизни.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования совместно с участием представителей территориальных фондов Ростовской, Кемеровской, Свердловской, Воронежской, Московской областей и с учетом предложений других территориальных фондов, научно-исследовательских институтов разработан и апробируется на практике проект методических рекомендаций по экспертной оценке качества медицинских услуг. Страховые медицинские организации все активнее становятся защитниками интересов пациентов, защищая их права при получении медицинской помощи. В случаях выявления некачественного лечения или получения денег с пациентов страховые организации налагают штрафные санкции на медицинские учреждения, в том числе и в пользу пациентов. Интересно, что в этих случаях практически не было несогласия медицинских учреждений, настолько явными были нарушения.

В соответствии с действующим законом всем гражданам Российской Федерации предоставляются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих территориальным программам ОМС. Концепция обеспечения лекарственными препаратами медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, предполагает создание системы гарантированного снабжения лекарствами в объеме территориальных программ по фиксированным минимальным ценам.

B настоящее время в 4 субъектах РФ территориальные фонды ОМС совместно с органами управления здравоохранением начали реализацию программы так называемых страховых аптек, реализующих медикаменты медицинским учреждениям по фиксированным ценам. Уже, по предварительным данным, эта программа позволяет увеличить обеспеченность больниц лекарствами дополнительно на 10-15% и сократить необоснованные расходы на эти цели.

Для обеспечения эффективной работы системы ОМС Федеральный фонд начал реализацию программы информатизации системы. В настоящее время завершен первый этап по созданию коммуникационно-компьютерной сети, объединяющей Федеральный и территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

Ведется активная работа по повышению квалификации кадров системы ОМС. В 1994 году более 3000 человек обучено по юридическим, экономическим, бухгалтерским, организационным и другим аспектам обязательного медицинского страхования. Таким образом, сделано немало, но еще далеко не все. Об этом свидетельствуют результаты различных опросов, в том числе проведенного Российской академией государственной службы при Президенте Российской Федерации осенью 1994 года. Он, в частности, показал, что 47% глав администраций субъектов Российской Федерации признают обязательное медицинское страхование основным направлением реформы системы здравоохранения. Еще 40% считают его одним из основных направлений реформы. При этом 80% глав администраций считают обязательное медицинское страхование совершенно необходимым, и большинство из них подтверждают его своевременность. Поддерживают систему ОМС и более половины заведующих облздравотделами, понявших все ее достоинства. Лишь 3 процента представителей органов управления здравоохранением на местах однозначно высказались против развития системы ОМС.

Интересным является то, что на недостаточную помощь со стороны Федерального фонда обязательного медицинского страхования указали лишь 7% руководителей органов управления здравоохранением, тогда как не недостаточную помощь со стороны Минздравмедпрома России указало 34%.

В качестве наиболее актуальных задач на 1995 год представляются следующие. Во-первых, повышение тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование с целью обеспечения всеобщности страхования работающих и неработающих граждан и обеспечения им медицинской помощи в соответствии с программами ОМС в полном объеме. Во-вторых, прекращение практики изъятия средств фондов обязательного медицинского страхования в бюджет, в том числе в федеральный. В-третьих, обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования в отношении неработающих граждан. B-четвертых, освобождение участников системы ОМС от уплаты налогов, учитывая социальную значимость, некоммерческий характер обязательного медицинского страхования, а также то, что основная доля бесплатных медицинских услуг, оказываемых населению, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. В-пятых, дальнейшее развитие правовой базы системы здравоохранения. Требуется срочная разработка и принятие законов о: "О первичной медико-санитарной помощи", "О больничной помощи", "О специализированной помощи, в том числе в учреждениях федерального уровня", "О системе обеспечения качества", "О правах пациента", "О врачебной ответственности", "О лекарственном обеспечении".

Как видно, система обязательного медицинского страхования продолжает развиваться и направлена в первую на защиту прав граждан. Объединение усилий и совместная работа территориальных фондов ОМС, организаторов здравоохранения, страховщиков и врачей позволят реально обеспечить выполнение социальных гарантий населению по предоставлению бесплатной, доступной, качественной медицинской помощи.

Деятельность территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным директором. Состав правления утверждается законодательным органом власти субъекта Российской Федерации, председатель избирается правлением. Исполнительный директор утверждается исполнительным органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением территориального фонда. Должность исполнительного директора Территориального фонда ОМС Забайкальского края занимает Арефьев Григорий Никитович.

Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку. Отчет о доходах и расходах территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти.

В системе обязательного медицинского страхования особую роль занимает механизм финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы, оказанную гражданам вне постоянного места жительства. С октября 1994 г. действует утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования.

В 2009 году система ОМС пережила серьезные испытания, связанные с экономическими трудностями, которые сказались на ее доходах. Но благодаря своевременно принятым решениям Правительства РФ по оказанию финансовой поддержки Федеральному фонду ОМС все территориальные фонды получили предусмотренные Федеральным законом о бюджете ФФОМС дотации, составляющие 85,7 млрд. рублей. Кроме того, территориальные фонды получили из федерального бюджета компенсацию в связи с сокращением их доходов. Все эти шаги направлены на то, чтобы не снижать социальные гарантии гражданам России.

§ 3. Модели обязательного медицинского страхования.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 года, но на разных территориях страны он вводился с 1992 г. по 1993 г. Отсутствие четкой, законодательной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования обусловило формирование различных моделей организационно-функциональных связей элементов системы ОМС. Этому процессу способствовало то обстоятельство, что сборщиками страховых взносов были территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в ряде случаев они взяли на себя выполнение функции страховщика. Страховым медицинским учреждениям отводилась функция только страхования без сбора страховых взносов.

Учитывая, что территориальные фонды создавались и контролировались органами исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, то главы администраций этих субъектов Федерации имели реальные способы воздействия на формирование наиболее оптимальной, по их мнению, организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории.

Разобщенность у власти и неоднозначность трактовки отдельных законодательных актов по ОМС породили все многообразие методов и форм организации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.

В настоящее время, в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются шесть организационно-функциональных моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования (рис. 1) [19]:

1-я модель – здесь взаимодействуют территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика и страховые медицинские организации. Данную модель можно отнести к смешанной форме, т.е. фондово-страховая модель

2-я модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС и страховые медицинские организации

3-я модель – взаимодействуют ТФОМС и страховые медицинские организации

2-я и 3-я модели полностью соответствуют Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», где функции страховщика выполняет только страховая медицинская организация, и являются страховой формой.

4-я модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика. Такая модель является формой страховых фондов. когда страхование осуществляется только самим территориальным фондом и его филиалами и составляет как бы часть первой модели

5-я модель – взаимодействуют ТФОМС и филиалы ТФОМС, не осуществляющие функции страховщика

6-я модель – работает только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, не выполняющий функции страховщика. В данном случае фонд ОМС выполняет только бюджетную функцию, т.е. перечисление определенных объемов собранных средств в медицинские учреждения

5-ю и 6-ю модели можно отнести к фондовой. или бюджетно-фондовой форме, т.е. когда обязательное медицинское страхование не осуществляется и фонд выполняет только финансово-кредитную функцию, аналогичную местному бюджету и направленную только на финансирования здравоохранения в рамках имеющихся средств.

Можно с уверенностью сказать, что процессы оптимизации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации продолжаются в двух взаимоисключающих направлениях: в одних – в 2/3 части регионов РФ система ОМС осуществляется в рамках действующего законодательства и сформирована смешанная организационная форма, а в других – используется бюджетно-фондовая организационная форма, которая является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как территориальный фонд по закону является финансово-кредитным учреждением (т.е. финансирование – это выделение средств страховым медицинским организациям, а кредитование – это выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеет юридического права выполнять функции страховщиков, т.е. финансировать непосредственно лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). При этом руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона.

Каждая из этих двух основных организационных форм имеет свои преимущества и недостатки (сравнительный анализ приведен в таблице).

Источники:
ifreestore.net, student.zoomru.ru

Читать следующую:


17 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения

Популярное:

  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (10)
  • Медицинские центры по полису омс нижний новгород (8)
  • Действует ли медицинский полис в другом городе (8)
  • Социальное обеспечение и социальное страхование (7)
  • Получить медицинский полис в железнодорожном (6)
  • Обязательное медицинское страхование Волгоград (6)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее