Базовая программа обязательного медицинского страхования включает


Программы обязательного медицинского страхования

Определение направлений стратегии охраны здоровья населения, концепции здравоохранения в широком социально-экономическом аспекте означает реализацию функций всех структур общества и государства, ответственных за охрану здоровья населения, переориентацию социальных и экономических программ в сторону усиления внимания, выделения необходимых средств на здравоохранение и прежде всего на осуществление профилактических программ на основе улучшения условий и изменения образа жизни людей, оздоровления окружающей среды активной экологической политикой, создания общественной системы здравоохранения, способной предоставить населению доступную квалифицированную лечебную, профилактическую и реабилитационную помощь.

Основополагающим документом, определяющим виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории страны, является программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерное наблюдение женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждение абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях.

Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь гражданам в системе ОМС предоставляется:

– учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь)

– амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь)

– больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

Программой предусмотрен подушевой норматив финансирования здравоохранения, т.е. размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека. Введение подушевых нормативов финансирования отрасли, отказ от принципа распределения денег по фактической мощности сети лечебно-профилактических учреждений – важнейший финансово-кредитный механизм реформирования здравоохранения, обеспечивающий переход на интенсивные, экономически эффективные и социально ориентированные методы ведения хозяйства.

Данный документ служит для обеспечения проведения единой государственной политики и государственного регулирования здравоохранения с учетом специфики каждого региона для создания необходимого нормативно-правового пространства в целях обеспечения взаимодействия всех уровней власти и межведомственной координации для разработки действенного механизма реализации обеспечения конституционных гарантий населению в сфере оказания медицинской помощи.

Здесь определен норматив объема помощи по ресурсосберегающим технологиям, таким как дневные стационары при поликлиниках, стационары дневного пребывания в больницах, стационары на дому и др.

В каждом субъекте РФ рассчитывается территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет двух источников финансирования – бюджетов всех уровней и средств ОМС.

Чтобы избежать чрезмерных обязательств по программе ОМС, она рассчитывается как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив финансирования должен быть адекватен страховому тарифу, в таком случае возможно выполнение государственных обязательств по обеспечению населения медицинской помощью, оказываемой в рамках программы ОМС.

Составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи является базовая программа ОМС, определяющая виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления последней в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

В рамках базовой программы ОМС оказываются:

– первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь

– скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи)

– специализированная медицинская помощь в следующих случаях: инфекционные и паразитарные болезни (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита)

– новообразования болезни эндокринной системы расстройства питания и нарушения обмена веществ болезни нервной системы болезни крови, кроветворных органов отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм болезни глаза и его придаточного аппарата болезни уха и сосцевидного отростка болезни системы кровообращения болезни органов дыхания болезни органов пищеварения болезни мочеполовой системы болезни кожи и подкожной клетчатки болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

– травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

– врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения

– беременность, роды, послеродовой период и аборты отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, прочие расходы.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам данного вида страхования.

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Она формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Рассматриваемая программа включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС. В этом случае финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

Данная программа определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы данного вида страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций).

Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter

1.3.5. Технология предоставления медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является новым для Российского государства видом обязательного социального страхования населения. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. То есть оно должно гарантировать равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия. Федеральную программу (базовую) обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут быть ниже по сравнению с Базовой программой. Действующая базовая программа ОМС утверждена в составе Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Гарантированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа) включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни лечение в амбулаторных условиях диагностику и лечение на дому осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.) стоматологическую помощь лекарственную и стационарную помощь. В рамках базовой программы осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий. Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Права и обязанности субъектов ОМС закреплены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (письмо Федерального фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354). Субъектами ОМС являются: - застрахованный - страхователь - страховая медицинская организация - медицинское учреждение. Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное. Граждане РФ имеют право: - на выбор страховой медицинской организации и медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования - на получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства, в соответствии с качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от размера фактически выплаченных взносов - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др. Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС: - для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация - для наемных работников - работодатели Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они одновременно являются и застрахованными, и страхователями. При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ. За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов. От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей. Страхователи имеют право на: выбор страховой медицинской организации осуществление контроля выполнения договора ОМС. Страхователи обязаны: заключить договоры ОМС вносить взносы на ОМС принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др. Другим субъектом ОМС являются страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Страховая медицинская организация выбирает медицинское учреждение для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования участвует в аккредитации медицинских учреждений и в определении тарифов на медицинские услуги предъявляет иски медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др. Обязанности страховой медицинской организации: - осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе - заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС - выдача застрахованному или страхователю медицинских полисов - контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи - защищать интересы застрахованных граждан. К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические, научноисследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно. Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Обязательное медицинское страхование является единственным видом государственного социального страхования, который предоставляется на основании договора между страхователем и страховой медицинской организацией. В соответствии с договором страховая медицинская организация обязуется организовать и финансировать оказание застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества по программам ОМС. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соответствующие соглашения. Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении ОМС налогами не облагаются. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС. Она обязана защищать интересы пациентов при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи. В случае возникновения конфликтной ситуации пациенту следует обращаться в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис ОМС.

Вопросы и задания для самоконтроля

Что понимается под пособием? По каким основаниям классифицируют пособия? Перечислите основные виды пособий. Кому назначаются и выплачиваются пособия по временной нетрудоспособности? Приведите понятие пособие по временной нетрудоспособности. В каких случаях назначаются пособия по временной нетрудоспособности? Что является основанием для назначения пособия по временной нетрудоспособности? Кто выписывает больничные листки? С какого дня выдается пособие при бытовой травме? Кому не выдается пособие по временной нетрудоспособности? В каких размерах выплачивается пособие по временной нетрудоспособности по общему правилу? Кто является застрахованным в соответствии с законом Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве. ? Перечислите страховые случаи в соответствии с законом Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве. . Какие виды пособий, и в каком размере назначаются в связи с несчастным случаем на производстве? Объясните необходимость составления акта о несчастном случае. Раскройте понятие государственное пособие гражданам, имеющим детей. Какие виды пособий устанавливаются гражданам, имеющим детей? По каким признакам отличаются пособия гражданам, имеющим детей? Объясните. Кому не назначаются пособия на детей? Кто имеет право получать пособие по беременности и родам, и в каких размерах? Какие документы необходимо предоставить для назначения пособия по беременности и родам? Какие виды единовременных пособий, и в каких размерах предоставляются гражданам, имеющим детей? Кто имеет право на пособие на период отпуска по уходу за ребенком до 1,5 лет? Назовите цель медицинского страхования? В соответствии, с каким документом гарантируется обязательное медицинское страхование (ОМС)? Назовите виды медицинского страхования. Перечислите субъектов ОМС. На основании какого документа предоставляются услуги по ОМС? Какие медицинские услуги предоставляются по системе ОМС?

Базовая программа обязательного медицинского страхования включаетВ рамках программы ОМС (обязательное медицинское страхование) предусматривается получение гражданами РФ основных гарантий, которые утверждаются правительством РФ и обеспечивают получение бесплатной медпомощи. Первая подобная программа стартовала 11 сентября в 1998 года, и, претерпев некоторые изменения, действует и сегодня.

За счет программы население получает как стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь в здравоохранительных учреждениях всех форм правовой собственности. Помощь оказывается при травмах, заболеваниях, беременности и проблемах стоматологического характера.

Базовая программа обязательного медицинского страхования подразумевает оказание помощи по диагностике с использованием различных профессиональных медицинских инструментов, а также бесплатное снабжение лекарственными средствами.

Обслуживание амбулаторного характера включает помощь, как в пределах поликлиник, так и на дому. Сюда относятся профилактические мероприятия, диспансерное наблюдение и диагностика.

Все меньше услуг остается за рамками ОМС, которые граждане могут получить бесплатно или на коммерческой основе. При этом федеральный бюджет оказывает финансовую поддержку лишь федеральным медучреждениям.

За счет местных бюджетов и муниципальных организаций проводиться финансирование:

  • скорой медпомощи
  • лечение ЗППП, туберкулеза, СПИДа, психических расстройств, алкогольной и наркотической зависимости, врожденных пороках человеческого развития и др.
  • перечень дорогостоящих лечений, который утверждается специальным управляющим органом при здравоохранении РФ
  • На общем бюджетном уровне финансируются:

  • льготное предоставление лекарств
  • льготная помощь при протезировании
  • услуги, предоставляемые фельдшерскими пунктами, хосписами, лепрозориями и различными профильными центрами по борьбе с различными проблемами со здоровьем
  • Базовая программа обязательного медицинского страхования не включает оказание косметических услуг, гомеопатию и нетрадиционное лечение, медосмотры по трудоустройству, лечение в санаториях и на курортах – исключение составляет плановая госпитализация в санатории специального назначения и детские здравницы. Не входят в ОМС услуги по повышению уровня комфорта больного и специальные медицинские услуги по требованию граждан.

    Источники:
    studme.org, txtb.ru, insur-portal.ru

    Читать следующую:


    26 мая 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное:

  • Действует ли медицинский полис в другом городе (729)
  • Бланки: фонды социального страхования (375)
  • Страховой медицинский полис военнослужащих (351)
  • Внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования (318)
  • Как получить медицинский полис гражданину Украины (303)
  • Белгосстрах страхование медицинских расходов (299)

  • Надавно добавленные материалы:

    Договор страхования жизни и здоровья

    Договор страхования жизни и здоровья - это отличная возможность обеспечить себе дополнительную уверенность в завтрашнем дне. Правильное и внимательное прочтение его перед подписанием снижает риски остаться

    Читать далее

    Как расторгнуть договор страхования

    Вопрос . Как быть, когда договор о страховке оформлен, деньги уплачены, но есть желание расторгнуть соглашение. И вернуть при

    Читать далее

    Лицо заключившее договор страхования

    Статья 985 ГК предусмотрена возможность заключения договора страхования в интересах третьих лиц (застрахованных лиц), но только с их согласия, кроме случаев,

    Читать далее

    Предусмотренное в договоре страхования в

    В соответствии со ст. 7 Закона о пенсионном страховании общеобязательное государственное пенсионное страхование осуществляется, в частности, по принципам:законодательного определения

    Читать далее

    Договор страхования в рф

    ГЛАВНАЯ - ГЛАВА 48. СТРАХОВАНИЕ1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со.1.

    Читать далее

    Договор страхования в праве

    (Игбаева Г.) ("Арбитражный и гражданский процесс", 2007, N 9) Текст документаГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯИгбаева Г. докторант Санкт-Петербургского университета МВД России, кандидат юридических наук.Договор страхования

    Читать далее

    Договор страхования относится к

    Договоры страхования ответственности относятся к имущественному страхованию. Договор страхования ответственности может быть заключен только в пользу потерпевшего лица (п. 3 ст. 931,

    Читать далее